Air Permukaan (sungai/danau/waduk/kolam/irigasi/tampungan

ada, tapi tidak ada penampung kotoran

Chart Title

peternakan/perikanan/perkebunan
ada, dan ada penampung kotoran

warnet/ pangkalan gas, minyak

12

Stunting / Gizi Tidak S eimbang

Rp. 1.100.000 - R p. 2.500.000
Rp. 2.600.000 - R p. 5.000.000

Ada Penyakit Penyerta/kronis

Ada Penyakit Penyerta/kronis

Ada Penyakit Penyerta/kronis

Jerami/Ijuk/daunan/rumbia

Rp. 300.000 - Rp. 1.000.000

warung/jualan eceran bbm

10

Sehat / tidak ada penyakit

Sehat / tidak ada penyakit

Sepeda Motor dan Mobil
WOLOAN TIGA LINGK. 4

usaha besar / industri

8

Ibu Hamil / Menyusui

Ibu Hamil / Menyusui

Bambu / triplek/GRC
7173041902190002

Bukan Milik Sendiri

tabung gas ≥ 5 kg
6

tabung gas 3 kg
PLN 450 - 900w

> Rp. 5.000.000

Bambu / Kayu

Sepeda Motor
< Rp. 300.000
PLN ≥ 1200 w

Belum Kawin
Bambu/Kayu
NELI S AMBA

Milik S endiri

Sumur biasa

PENS IUNAN
4

Kayu/arang

Tunarungu

Tunarungu

Tunarungu
Semen cor

S umur bor
11 - 20 m²

Tunanetra

Tunanetra

Tunanetra
tidak ada

tidak ada
Keramik

non PLN
< 10 m²

Difabel

Difabel

Difabel
2

Tanah

Kawin
PDAM
Beton

Beton
≥21 m²

listrik

Mobil
Kayu

S eng

AS N

SD
0
o

o
1

: : : : : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 : : : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 : : : : :
o √ o √ o o o √ o o o √ o o √ o o o o √ o √ o o √ o o o o √ √ o o √ o o o o o o o o o o o √ o o o o o o o o o o o o o o o o
NNN J N Nama Anak- A S ta Luas Jenis Jenis Jenis S um- S um S um- WC P P S ta Pekerjaan P P N L J Jumlah Kepe Kepemi- Bagaiman Bagaiman K 1 2 3.
a a o u a anak / Umur l tus Lan- Lantai Dind- Atap ber air ber ber e e tus anak-anak (di- e e o u u peng- mi- likan a kondisi a kondisi o . .
mmmmm (diisi sesuai a Ke tai ing pen bahan k k Ka isi sesuai KK) n n m n m hasilan likan Usaha kesehatan kesehatan n
a a o l a KK) m pe eran bakar e e wi d d o a l setiap Kend Kepala (isri/ d
K K r a (I a mi- gan mema Column E rj rj n
Column F i i r s a bulan araa Keluarga suami*) is
K e K h s t lik sak a a d dN P h n i
p K A tr R an a a ik ik P B a Ber a
a n i u Ru n n a a WB n mo- n
l g / m ma K (i n n P / a tor a
a g S a h e s AA h k k
K o u h p tr k k i y k
e t a (J a i h h n a e
l am a l / ir ir g n …
u K i) l a s K (i g g .
a e * a K u e s a p
r l / n e a p tr T u
g uU ,L l m a i/ a t
a am i u i l s h u
/ r u n a * a u u s
U g r g r ) K a n s
m a k g em e
u u a l i k
r n u * o
g a ) l
a r a
n g h
, a
K
e
l
u
r
a
h
a
n
,
K
e
c
a
m
a
t
a
n
)
I. a b c. d e f. g II a. b. c. d. e. f. g. h. i. II a b c. d. e f. g h i. j. k. l. I a. b. c.
K . . . . . . I. . . . . . V
E K K .
T E E K
E T T E
R E E T
A R R E
N A A R
G N N A
A G G N
N A A G
P N N A
E R S N
R U O K
S M S E
O A I S
N H A E
A T L H
L I E A
N K T
G O A
G N N
A O K
L M E
I L
U
A
R
G
A
 PENDATAAN KELUARGA
TAHUN 2023

KECAMATAN: TOMOHON BARAT

KELURAHAN : WOLOAN TIGA
LINGKUNGAN : IV (EMPAT)

I. KETERANGAN PERSONAL
a. Nama KK : DAMAR - RARES
b. Nama Kepala Keluarga / Umur : NAFTALI DAMAR
c. Nomor KK : 7173051003080097
d. Jumlah Anggota Keluarga : 4
e. Nama (Istri / Suami)* / Umur : JEANNETTE EVELYN MERY RARES
f. Nama Anak-anak / Umur (diisi sesuai KK) 1 JEAN GABRIEL ROMARIO DAMAR
2 CHANDRA GREGORIAN DAMAR
3
4
5
6
7
8
9
g. Alamat Rumah : WOLOAN TIGA LINGK. 4
(Jalan,Lingkungan,Kelurahan,Kecamatan)
II. KETERANGAN RUMAH TINGGAL

a. Status Kepemilikan Rumah √ Milik Sendiri

o Bukan Milik Sendiri
b. Luas Lantai o < 10 m²
o 11 - 20 m²
√ ≥ 21 m²
c. Jenis Lantai o Tanah
o Bambu / Kayu
o Semen cor
√ Keramik
d. Jenis Dinding o Bambu / triplek/GRC
o Kayu
√ Beton
e. Jenis Atap o Jerami/Ijuk/daunan/rumbia
o Bambu/Kayu
√ Seng
o Beton
f. Sumber air o Air Permukaan
(sungai/danau/waduk/kolam/irigasi/tampungan
 o Sumur biasa
√ Sumur bor
o PDAM
g. Sumber penerangan o non PLN
o PLN 450 - 900w
√ PLN ≥ 1200 w
h. Sumber bahan bakar memasak o Kayu/arang
o tabung gas 3 kg
√ tabung gas ≥ 5 kg
o listrik
i. WC o tidak ada
o ada, tapi tidak ada penampung kotoran
√ ada, dan ada penampung kotoran
III. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI
a. Pekerjaan Kepala Keluarga : PENSIUNAN
b. Pekerjaan (istri / suami*) : ASN
c. Status Kawin √ Kawin
o Belum Kawin
d. Pekerjaan anak-anak (diisi sesuai KK) 1 MAHASISWA
2 MAHASISWA
3
4
5
6
7
8
9
e. Pendidikan Akhir Kepala Keluarga : SMA
f. Pendidikan Akhir (istri/suami*) : S2 (MAGISTER)
g. Nomor NPWP :
h. Lunas PBB / hingga Tahun : 2022
i. Jumlah anak yang putus sekolah : o
j. Jumlah penghasilan setiap bulan o < Rp. 300.000
o Rp. 300.000 - Rp. 1.000.000
o Rp. 1.100.000 - Rp. 2.500.000
o Rp. 2.600.000 - Rp. 5.000.000
√ > Rp. 5.000.000
k. Kepemilikan Kendaraan Bermotor o Sepeda Motor
o Mobil
√ Sepeda Motor dan Mobil
l. Kepemilikan Usaha o tidak ada
o warung/jualan eceran bbm
o warnet/ pangkalan gas, minyak
o peternakan/perikanan/perkebunan
 o usaha besar / industri
IV. KETERANGAN KESEHATAN KELUARGA
a. Bagaimana kondisi kesehatan Kepala Keluarga √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
b. Bagaimana kondisi kesehatan (isri/suami*) √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
c. Kondisi anak ke …. o Stunting / Gizi Tidak Seimbang
1. o Ada Penyakit Penyerta/kronis
2. o Difabel
3. o Tunanetra
o Tunarungu

IV. KETERANGAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM BANSOS

a. Program Bantuan Sosial Sembako/BPNT o
b. Program Keluarga Harapan (PKH) o

c. Program Bantuan Langsung Tunai (BLT) o

d. Program Jamkesmas /PBI JKN o
e. Program Subsidi Listrik o

f. Program BPJS Kesehatan √

g. Program BPJS Ketenagakerjaan o

h. Program Bantuan Subsidi Pupuk o

i. Program Subsidi LPG o
j. Program Bantuan Pemda Lainnya o

Nama Petugas yang mendata : EVELYN RARES

Unit Pekerjaan* : Lurah

I. KETERANGAN PERSONAL
a. Nama KK : STENLY OLVANY KAPELE
b. Nama Kepala Keluarga / Umur : STENLY OLVANY KAPELE
c. Nomor KK : 7173040104190002
d. Jumlah Anggota Keluarga : 4
e. Nama (Istri / Suami)* / Umur : o
f. Nama Anak-anak / Umur (diisi sesuai KK) 1 ALFIAN KAPELE
2 INJILIA OKTOVIO D. KAPELE
3 YEHEZKIEL MIKHAEL IRIANTO KAPELE
4
5
6
7
8
9
g. Alamat Rumah : WOLOAN TIGA LINGK. 4
(Jalan,Lingkungan,Kelurahan,Kecamatan)
II. KETERANGAN RUMAH TINGGAL
a. Status Kepemilikan Rumah o Milik Sendiri
√ Bukan Milik Sendiri
b. Luas Lantai o < 10 m²
o 11 - 20 m²
≥ 21 m²
c. Jenis Lantai o Tanah
o Bambu / Kayu
√ Semen cor
o Keramik
d. Jenis Dinding o Bambu / triplek/GRC
o Kayu
√ Beton
e. Jenis Atap o Jerami/Ijuk/daunan/rumbia
o Bambu/Kayu
√ Seng
o Beton
f. Sumber air o Air Permukaan
o (sungai/danau/waduk/kolam/irigasi/tampungan
Sumur biasa
o Sumur bor
o PDAM
g. Sumber penerangan o non PLN
√ PLN 450 - 900w
o PLN ≥ 1200 w
h. Sumber bahan bakar memasak o Kayu/arang
√ tabung gas 3 kg
o tabung gas ≥ 5 kg
o listrik
i. WC o tidak ada
o ada, tapi tidak ada penampung kotoran
√ ada, dan ada penampung kotoran
III. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI
a. Pekerjaan Kepala Keluarga : TUKANG KAYU
b. Pekerjaan (istri / suami*) : o
c. Status Kawin √ Kawin
o Belum Kawin
d. Pekerjaan anak-anak (diisi sesuai KK) 1 SISWA
2 SISWA
3 SISWA
4
5
6
7
8
9
e. Pendidikan Akhir Kepala Keluarga : SLTP
f. Pendidikan Akhir (istri/suami*) : o
g. Nomor NPWP :
h. Lunas PBB / hingga Tahun :
i. Jumlah anak yang putus sekolah : o
j. Jumlah penghasilan setiap bulan o < Rp. 300.000
o Rp. 300.000 - Rp. 1.000.000
√ Rp. 1.100.000 - Rp. 2.500.000
o Rp. 2.600.000 - Rp. 5.000.000
o > Rp. 5.000.000
k. Kepemilikan Kendaraan Bermotor o Sepeda Motor
o Mobil
o Sepeda Motor dan Mobil
l. Kepemilikan Usaha o tidak ada
o warung/jualan eceran bbm
o warnet/ pangkalan gas, minyak
o peternakan/perikanan/perkebunan
o usaha besar / industri
IV. KETERANGAN KESEHATAN KELUARGA
a. Bagaimana kondisi kesehatan Kepala Keluarga √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
b. Bagaimana kondisi kesehatan (isri/suami*) o Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
c. Kondisi anak ke …. o Stunting / Gizi Tidak Seimbang
1. o Ada Penyakit Penyerta/kronis
 2. o Difabel
3. o Tunanetra
o Tunarungu

IV. KETERANGAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM BANSOS

a. Program Bantuan Sosial Sembako/BPNT o
b. Program Keluarga Harapan (PKH) o
c. Program Bantuan Langsung Tunai (BLT) o
d. Program Jamkesmas /PBI JKN o
e. Program Subsidi Listrik o
f. Program BPJS Kesehatan √
g. Program BPJS Ketenagakerjaan o
h. Program Bantuan Subsidi Pupuk o
i. Program Subsidi LPG o
j. Program Bantuan Pemda Lainnya o

Nama Petugas yang mendata :

Unit Pekerjaan* :

PENDATAAN KELUARGA
TAHUN 2023

KECAMATAN: TOMOHON BARAT

KELURAHAN : WOLOAN TIGA
LINGKUNGAN : IV (EMPAT)

I. KETERANGAN PERSONAL
a. Nama KK : GAUDENSIUS DU'A
b. Nama Kepala Keluarga / Umur :
c. Nomor KK : 7173050210080001
d. Jumlah Anggota Keluarga : 3
e. Nama (Istri / Suami)* / Umur : o
f. Nama Anak-anak / Umur (diisi sesuai KK) 1 FEBRI LEONARD DU'A
2 ANDREAS SURYA SUPRAPTO DU'A
3
4
5
6
7
8
9
g. Alamat Rumah : WOLOAN TIGA LINGK. 4
(Jalan,Lingkungan,Kelurahan,Kecamatan)
II. KETERANGAN RUMAH TINGGAL
a. Status Kepemilikan Rumah √ Milik Sendiri
 o Bukan Milik Sendiri
b. Luas Lantai o < 10 m²
√ 11 - 20 m²
o ≥ 21 m²
c. Jenis Lantai o Tanah
o Bambu / Kayu
√ Semen cor
o Keramik
d. Jenis Dinding o Bambu / triplek/GRC
o Kayu
√ Beton
e. Jenis Atap o Jerami/Ijuk/daunan/rumbia
o Bambu/Kayu
√ Seng
o Beton
f. Sumber air o Air Permukaan
o (sungai/danau/waduk/kolam/irigasi/tampungan
Sumur biasa
o Sumur bor
√ PDAM
g. Sumber penerangan o non PLN
√ PLN 450 - 900w
o PLN ≥ 1200 w
h. Sumber bahan bakar memasak o Kayu/arang
√ tabung gas 3 kg
o tabung gas ≥ 5 kg
o listrik
i. WC o tidak ada
o ada, tapi tidak ada penampung kotoran
√ ada, dan ada penampung kotoran
III. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI
a. Pekerjaan Kepala Keluarga : PENSIUNAN
b. Pekerjaan (istri / suami*) : ASN
c. Status Kawin √ Kawin
o Belum Kawin
d. Pekerjaan anak-anak (diisi sesuai KK) 1 HONORER
2 SISWA
3
4
5
6
7
8
9
e. Pendidikan Akhir Kepala Keluarga : SMA
f. Pendidikan Akhir (istri/suami*) : o
g. Nomor NPWP :
h. Lunas PBB / hingga Tahun : 2022
i. Jumlah anak yang putus sekolah : o
j. Jumlah penghasilan setiap bulan o < Rp. 300.000
o Rp. 300.000 - Rp. 1.000.000
√ Rp. 1.100.000 - Rp. 2.500.000
o Rp. 2.600.000 - Rp. 5.000.000
o > Rp. 5.000.000
k. Kepemilikan Kendaraan Bermotor o Sepeda Motor
o Mobil
o Sepeda Motor dan Mobil
l. Kepemilikan Usaha o tidak ada
o warung/jualan eceran bbm
o warnet/ pangkalan gas, minyak
o peternakan/perikanan/perkebunan
o usaha besar / industri
IV. KETERANGAN KESEHATAN KELUARGA
a. Bagaimana kondisi kesehatan Kepala Keluarga √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
b. Bagaimana kondisi kesehatan (isri/suami*) o Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
c. Kondisi anak ke …. o Stunting / Gizi Tidak Seimbang
1. o Ada Penyakit Penyerta/kronis
2. o Difabel
3. o Tunanetra
o Tunarungu

IV. KETERANGAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM BANSOS

a. Program Bantuan Sosial Sembako/BPNT o
b. Program Keluarga Harapan (PKH) o
c. Program Bantuan Langsung Tunai (BLT) o
d. Program Jamkesmas /PBI JKN √
e. Program Subsidi Listrik o
f. Program BPJS Kesehatan √
g. Program BPJS Ketenagakerjaan o
h. Program Bantuan Subsidi Pupuk o
i. Program Subsidi LPG o
j. Program Bantuan Pemda Lainnya o

Nama Petugas yang mendata : EVELYN RARES

Unit Pekerjaan* : Lurah

I. KETERANGAN PERSONAL
a. Nama KK : ROBY ROYKE WETIK
b. Nama Kepala Keluarga / Umur :
c. Nomor KK : 7173051108080022
d. Jumlah Anggota Keluarga : 4
e. Nama (Istri / Suami)* / Umur : VENNY KOJONGIAN
f. Nama Anak-anak / Umur (diisi sesuai KK) 1 REGITHA AGATHA WETIK
2 GLEN AQUINO YURIKO WETIK
3
4
5
6
7
8
9
g. Alamat Rumah : WOLOAN TIGA LINGK. 4
(Jalan,Lingkungan,Kelurahan,Kecamatan)
II. KETERANGAN RUMAH TINGGAL
a. Status Kepemilikan Rumah o Milik Sendiri
√ Bukan Milik Sendiri
b. Luas Lantai o < 10 m²
√ 11 - 20 m²
o ≥ 21 m²
c. Jenis Lantai √ Tanah
o Bambu / Kayu
o Semen cor
o Keramik
d. Jenis Dinding Bambu / triplek/GRC
o Kayu
o Beton
e. Jenis Atap o Jerami/Ijuk/daunan/rumbia
o Bambu/Kayu
√ Seng
o Beton
f. Sumber air o Air Permukaan
o (sungai/danau/waduk/kolam/irigasi/tampungan
Sumur biasa
o Sumur bor
√ PDAM
g. Sumber penerangan o non PLN
√ PLN 450 - 900w
 o PLN ≥ 1200 w
h. Sumber bahan bakar memasak o Kayu/arang
√ tabung gas 3 kg
o tabung gas ≥ 5 kg
o listrik
i. WC o tidak ada
o ada, tapi tidak ada penampung kotoran
√ ada, dan ada penampung kotoran
III. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI
a. Pekerjaan Kepala Keluarga : TUKANG KAYU
b. Pekerjaan (istri / suami*) : o
c. Status Kawin √ Kawin
o Belum Kawin
d. Pekerjaan anak-anak (diisi sesuai KK) 1 KARYAWAN SWASTA
2 SISWA
3
4
5
6
7
8
9
e. Pendidikan Akhir Kepala Keluarga : SLTP
f. Pendidikan Akhir (istri/suami*) : SLTA
g. Nomor NPWP :
h. Lunas PBB / hingga Tahun : o
i. Jumlah anak yang putus sekolah : o
j. Jumlah penghasilan setiap bulan o < Rp. 300.000
√ Rp. 300.000 - Rp. 1.000.000
o Rp. 1.100.000 - Rp. 2.500.000
o Rp. 2.600.000 - Rp. 5.000.000
o > Rp. 5.000.000
k. Kepemilikan Kendaraan Bermotor √ Sepeda Motor
o Mobil
o Sepeda Motor dan Mobil
l. Kepemilikan Usaha o tidak ada
o warung/jualan eceran bbm
o warnet/ pangkalan gas, minyak
o peternakan/perikanan/perkebunan
o usaha besar / industri
IV. KETERANGAN KESEHATAN KELUARGA
a. Bagaimana kondisi kesehatan Kepala Keluarga √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
 o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
b. Bagaimana kondisi kesehatan (isri/suami*) √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
c. Kondisi anak ke …. o Stunting / Gizi Tidak Seimbang
1. o Ada Penyakit Penyerta/kronis
2. o Difabel
3. o Tunanetra
o Tunarungu

IV. KETERANGAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM BANSOS

a. Program Bantuan Sosial Sembako/BPNT √
b. Program Keluarga Harapan (PKH) √
c. Program Bantuan Langsung Tunai (BLT) o
d. Program Jamkesmas /PBI JKN o
e. Program Subsidi Listrik o
f. Program BPJS Kesehatan √
g. Program BPJS Ketenagakerjaan √
h. Program Bantuan Subsidi Pupuk o
i. Program Subsidi LPG o
j. Program Bantuan Pemda Lainnya o

Nama Petugas yang mendata :

Unit Pekerjaan* :

PENDATAAN KELUARGA
TAHUN 2023

KECAMATAN: TOMOHON BARAT

KELURAHAN : WOLOAN TIGA
LINGKUNGAN : IV (EMPAT)

I. KETERANGAN PERSONAL
a. Nama KK : NELI SAMBA
b. Nama Kepala Keluarga / Umur :
c. Nomor KK : 7173041902190002
d. Jumlah Anggota Keluarga : 1
e. Nama (Istri / Suami)* / Umur : o
f. Nama Anak-anak / Umur (diisi sesuai KK) 1
2
3
 4
5
6
7
8
9
g. Alamat Rumah : WOLOAN TIGA LINGK. 4
(Jalan,Lingkungan,Kelurahan,Kecamatan)
II. KETERANGAN RUMAH TINGGAL
a. Status Kepemilikan Rumah o Milik Sendiri
√ Bukan Milik Sendiri
b. Luas Lantai o < 10 m²
√ 11 - 20 m²
o ≥ 21 m²
c. Jenis Lantai o Tanah
o Bambu / Kayu
√ Semen cor
o Keramik
d. Jenis Dinding o Bambu / triplek/GRC
o Kayu
√ Beton
e. Jenis Atap o Jerami/Ijuk/daunan/rumbia
o Bambu/Kayu
√ Seng
o Beton
f. Sumber air o Air Permukaan
o (sungai/danau/waduk/kolam/irigasi/tampungan
Sumur biasa
o Sumur bor
√ PDAM
g. Sumber penerangan o non PLN
√ PLN 450 - 900w
o PLN ≥ 1200 w
h. Sumber bahan bakar memasak o Kayu/arang
√ tabung gas 3 kg
o tabung gas ≥ 5 kg
o listrik
i. WC o tidak ada
o ada, tapi tidak ada penampung kotoran
√ ada, dan ada penampung kotoran
III. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI
a. Pekerjaan Kepala Keluarga : PENSIUNAN
b. Pekerjaan (istri / suami*) : ASN
c. Status Kawin √ Kawin
o Belum Kawin
d. Pekerjaan anak-anak (diisi sesuai KK) 1
 2
3
4
5
6
7
8
9
e. Pendidikan Akhir Kepala Keluarga : SD
f. Pendidikan Akhir (istri/suami*) :
g. Nomor NPWP :
h. Lunas PBB / hingga Tahun :
i. Jumlah anak yang putus sekolah : o
j. Jumlah penghasilan setiap bulan o < Rp. 300.000
√ Rp. 300.000 - Rp. 1.000.000
o Rp. 1.100.000 - Rp. 2.500.000
o Rp. 2.600.000 - Rp. 5.000.000
o > Rp. 5.000.000
k. Kepemilikan Kendaraan Bermotor o Sepeda Motor
o Mobil
o Sepeda Motor dan Mobil
l. Kepemilikan Usaha o tidak ada
o warung/jualan eceran bbm
o warnet/ pangkalan gas, minyak
o peternakan/perikanan/perkebunan
o usaha besar / industri
IV. KETERANGAN KESEHATAN KELUARGA
a. Bagaimana kondisi kesehatan Kepala Keluarga √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
b. Bagaimana kondisi kesehatan (isri/suami*) o Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
c. Kondisi anak ke …. o Stunting / Gizi Tidak Seimbang
1. o Ada Penyakit Penyerta/kronis
2. o Difabel
3. o Tunanetra
o Tunarungu
IV. KETERANGAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM BANSOS
a. Program Bantuan Sosial Sembako/BPNT o
b. Program Keluarga Harapan (PKH) o
c. Program Bantuan Langsung Tunai (BLT) o
d. Program Jamkesmas /PBI JKN o
e. Program Subsidi Listrik o
f. Program BPJS Kesehatan √
g. Program BPJS Ketenagakerjaan o
h. Program Bantuan Subsidi Pupuk o
i. Program Subsidi LPG o
j. Program Bantuan Pemda Lainnya o

Nama Petugas yang mendata :

Unit Pekerjaan* :

I. KETERANGAN PERSONAL
a. Nama KK : MAX WELLY POLUAN
b. Nama Kepala Keluarga / Umur :
c. Nomor KK : 7173050408080009
d. Jumlah Anggota Keluarga : 4
e. Nama (Istri / Suami)* / Umur : NAOMI SAMBA
f. Nama Anak-anak / Umur (diisi sesuai KK) 1 ADRIAN POLUAN
2 ANITA POLUAN
3
4
5
6
7
8
9
g. Alamat Rumah : WOLOAN TIGA LINGK. 4
(Jalan,Lingkungan,Kelurahan,Kecamatan)
II. KETERANGAN RUMAH TINGGAL
a. Status Kepemilikan Rumah √ Milik Sendiri
o Bukan Milik Sendiri
b. Luas Lantai o < 10 m²
√ 11 - 20 m²
o ≥ 21 m²
c. Jenis Lantai o Tanah
o Bambu / Kayu
√ Semen cor
o Keramik
d. Jenis Dinding o Bambu / triplek/GRC
o Kayu
√ Beton
e. Jenis Atap o Jerami/Ijuk/daunan/rumbia
o Bambu/Kayu
√ Seng
o Beton
f. Sumber air o Air Permukaan
o (sungai/danau/waduk/kolam/irigasi/tampungan
Sumur biasa
o Sumur bor
√ PDAM
g. Sumber penerangan o non PLN
√ PLN 450 - 900w
o PLN ≥ 1200 w
h. Sumber bahan bakar memasak o Kayu/arang
√ tabung gas 3 kg
o tabung gas ≥ 5 kg
o listrik
i. WC o tidak ada
o ada, tapi tidak ada penampung kotoran
√ ada, dan ada penampung kotoran
III. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI
a. Pekerjaan Kepala Keluarga : TUKANG KAYU
b. Pekerjaan (istri / suami*) : o
c. Status Kawin √ Kawin
o Belum Kawin
d. Pekerjaan anak-anak (diisi sesuai KK) 1 SISWA
2 SISWA
3
4
5
6
7
8
9
e. Pendidikan Akhir Kepala Keluarga : SLTP
f. Pendidikan Akhir (istri/suami*) : SLTP
g. Nomor NPWP :
h. Lunas PBB / hingga Tahun :
i. Jumlah anak yang putus sekolah : o
j. Jumlah penghasilan setiap bulan o < Rp. 300.000
√ Rp. 300.000 - Rp. 1.000.000
o Rp. 1.100.000 - Rp. 2.500.000
o Rp. 2.600.000 - Rp. 5.000.000
o > Rp. 5.000.000
k. Kepemilikan Kendaraan Bermotor √ Sepeda Motor
o Mobil
o Sepeda Motor dan Mobil
l. Kepemilikan Usaha o tidak ada
o warung/jualan eceran bbm
o warnet/ pangkalan gas, minyak
o peternakan/perikanan/perkebunan
o usaha besar / industri
IV. KETERANGAN KESEHATAN KELUARGA
a. Bagaimana kondisi kesehatan Kepala Keluarga √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
b. Bagaimana kondisi kesehatan (isri/suami*) √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
c. Kondisi anak ke …. o Stunting / Gizi Tidak Seimbang
1. o Ada Penyakit Penyerta/kronis
2. o Difabel
3. o Tunanetra
o Tunarungu

IV. KETERANGAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM BANSOS

a. Program Bantuan Sosial Sembako/BPNT o
b. Program Keluarga Harapan (PKH) o
c. Program Bantuan Langsung Tunai (BLT) o
d. Program Jamkesmas /PBI JKN o
e. Program Subsidi Listrik o
f. Program BPJS Kesehatan √
g. Program BPJS Ketenagakerjaan o
h. Program Bantuan Subsidi Pupuk o
i. Program Subsidi LPG o
j. Program Bantuan Pemda Lainnya o

Nama Petugas yang mendata :

Unit Pekerjaan* :

PENDATAAN KELUARGA
TAHUN 2023

KECAMATAN: TOMOHON BARAT

KELURAHAN : WOLOAN TIGA
LINGKUNGAN : IV (EMPAT)
I. KETERANGAN PERSONAL
a. Nama KK : BENEDICTUS RARES
b. Nama Kepala Keluarga / Umur :
c. Nomor KK : 7173051308080008
d. Jumlah Anggota Keluarga : 5
e. Nama (Istri / Suami)* / Umur : ADELEIDA MOTOH
f. Nama Anak-anak / Umur (diisi sesuai KK) 1 ANDREAS ANGELO RARES
2 LAURENSIUS NICOLAS RARES
3 GABRIEL FERNADES RARES
4
5
6
7
8
9
g. Alamat Rumah : WOLOAN TIGA LINGK. 4
(Jalan,Lingkungan,Kelurahan,Kecamatan)
II. KETERANGAN RUMAH TINGGAL
a. Status Kepemilikan Rumah √ Milik Sendiri
o Bukan Milik Sendiri
b. Luas Lantai o < 10 m²
√ 11 - 20 m²
o ≥ 21 m²
c. Jenis Lantai o Tanah
o Bambu / Kayu
√ Semen cor
o Keramik
d. Jenis Dinding o Bambu / triplek/GRC
o Kayu
√ Beton
e. Jenis Atap o Jerami/Ijuk/daunan/rumbia
o Bambu/Kayu
√ Seng
o Beton
f. Sumber air o Air Permukaan
o (sungai/danau/waduk/kolam/irigasi/tampungan
Sumur biasa
o Sumur bor
√ PDAM
g. Sumber penerangan o non PLN
√ PLN 450 - 900w
o PLN ≥ 1200 w
h. Sumber bahan bakar memasak o Kayu/arang
√ tabung gas 3 kg
o tabung gas ≥ 5 kg
 o listrik
i. WC o tidak ada
o ada, tapi tidak ada penampung kotoran
√ ada, dan ada penampung kotoran
III. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI
a. Pekerjaan Kepala Keluarga : TUKANG KAYU
b. Pekerjaan (istri / suami*) : IRT
c. Status Kawin √ Kawin
o Belum Kawin
d. Pekerjaan anak-anak (diisi sesuai KK) 1 SISWA
2 SISWA
3 SISWA
4
5
6
7
8
9
e. Pendidikan Akhir Kepala Keluarga : SMA
f. Pendidikan Akhir (istri/suami*) : SLTP
g. Nomor NPWP :
h. Lunas PBB / hingga Tahun : o
i. Jumlah anak yang putus sekolah : o
j. Jumlah penghasilan setiap bulan o < Rp. 300.000
o Rp. 300.000 - Rp. 1.000.000
√ Rp. 1.100.000 - Rp. 2.500.000
o Rp. 2.600.000 - Rp. 5.000.000
o > Rp. 5.000.000
k. Kepemilikan Kendaraan Bermotor √ Sepeda Motor
o Mobil
o Sepeda Motor dan Mobil
l. Kepemilikan Usaha o tidak ada
o warung/jualan eceran bbm
o warnet/ pangkalan gas, minyak
o peternakan/perikanan/perkebunan
o usaha besar / industri
IV. KETERANGAN KESEHATAN KELUARGA
a. Bagaimana kondisi kesehatan Kepala Keluarga √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
b. Bagaimana kondisi kesehatan (isri/suami*) √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
 o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
c. Kondisi anak ke …. o Stunting / Gizi Tidak Seimbang
1. o Ada Penyakit Penyerta/kronis
2. o Difabel
3. o Tunanetra
o Tunarungu

IV. KETERANGAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM BANSOS

a. Program Bantuan Sosial Sembako/BPNT o
b. Program Keluarga Harapan (PKH) √
c. Program Bantuan Langsung Tunai (BLT) o
d. Program Jamkesmas /PBI JKN o
e. Program Subsidi Listrik o
f. Program BPJS Kesehatan √
g. Program BPJS Ketenagakerjaan o
h. Program Bantuan Subsidi Pupuk o
i. Program Subsidi LPG o
j. Program Bantuan Pemda Lainnya o

Nama Petugas yang mendata :

Unit Pekerjaan* :

I. KETERANGAN PERSONAL
a. Nama KK : JACKNORIS RUNTU
b. Nama Kepala Keluarga / Umur :
c. Nomor KK : 7173041709120001
d. Jumlah Anggota Keluarga : 4
e. Nama (Istri / Suami)* / Umur : VIVIYANTI OLVIA WOJONGAN
f. Nama Anak-anak / Umur (diisi sesuai KK) 1 KHENRIE DEARGA JAVIER RUNTU
2 KHEYSHIE CLAIRE MAJESTHYA RUNTU
3
4
5
6
7
8
9
g. Alamat Rumah : WOLOAN TIGA LINGK. 4
(Jalan,Lingkungan,Kelurahan,Kecamatan)
II. KETERANGAN RUMAH TINGGAL
a. Status Kepemilikan Rumah √ Milik Sendiri
o Bukan Milik Sendiri
b. Luas Lantai o < 10 m²
o 11 - 20 m²
√ ≥ 21 m²
c. Jenis Lantai o Tanah
o Bambu / Kayu
o Semen cor
√ Keramik
d. Jenis Dinding o Bambu / triplek/GRC
o Kayu
√ Beton
e. Jenis Atap o Jerami/Ijuk/daunan/rumbia
o Bambu/Kayu
√ Seng
o Beton
f. Sumber air o Air Permukaan
o (sungai/danau/waduk/kolam/irigasi/tampungan
Sumur biasa
o Sumur bor
√ PDAM
g. Sumber penerangan o non PLN
o PLN 450 - 900w
√ PLN ≥ 1200 w
h. Sumber bahan bakar memasak o Kayu/arang
o tabung gas 3 kg
√ tabung gas ≥ 5 kg
o listrik
i. WC o tidak ada
o ada, tapi tidak ada penampung kotoran
√ ada, dan ada penampung kotoran
III. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI
a. Pekerjaan Kepala Keluarga : PNS
b. Pekerjaan (istri / suami*) : PNS
c. Status Kawin √ Kawin
o Belum Kawin
d. Pekerjaan anak-anak (diisi sesuai KK) 1 SISWA
2 SISWA
3
4
5
6
7
8
9
e. Pendidikan Akhir Kepala Keluarga : S1
f. Pendidikan Akhir (istri/suami*) : S1
g. Nomor NPWP :
h. Lunas PBB / hingga Tahun :
i. Jumlah anak yang putus sekolah : o
j. Jumlah penghasilan setiap bulan o < Rp. 300.000
o Rp. 300.000 - Rp. 1.000.000
o Rp. 1.100.000 - Rp. 2.500.000
o Rp. 2.600.000 - Rp. 5.000.000
√ > Rp. 5.000.000
k. Kepemilikan Kendaraan Bermotor o Sepeda Motor
√ Mobil
o Sepeda Motor dan Mobil
l. Kepemilikan Usaha o tidak ada
o warung/jualan eceran bbm
o warnet/ pangkalan gas, minyak
o peternakan/perikanan/perkebunan
o usaha besar / industri
IV. KETERANGAN KESEHATAN KELUARGA
a. Bagaimana kondisi kesehatan Kepala Keluarga √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
b. Bagaimana kondisi kesehatan (isri/suami*) √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
c. Kondisi anak ke …. o Stunting / Gizi Tidak Seimbang
1. o Ada Penyakit Penyerta/kronis
2. o Difabel
3. o Tunanetra
o Tunarungu

IV. KETERANGAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM BANSOS

a. Program Bantuan Sosial Sembako/BPNT o
b. Program Keluarga Harapan (PKH) o
c. Program Bantuan Langsung Tunai (BLT) o
d. Program Jamkesmas /PBI JKN o
e. Program Subsidi Listrik o
f. Program BPJS Kesehatan √
g. Program BPJS Ketenagakerjaan o
h. Program Bantuan Subsidi Pupuk o
i. Program Subsidi LPG o
j. Program Bantuan Pemda Lainnya o
Nama Petugas yang mendata :
Unit Pekerjaan* :

PENDATAAN KELUARGA
TAHUN 2023

KECAMATAN: TOMOHON BARAT

KELURAHAN : WOLOAN TIGA
LINGKUNGAN : IV (EMPAT)

I. KETERANGAN PERSONAL
a. Nama KK : DAMAR - RARES
b. Nama Kepala Keluarga / Umur : NAFTALI DAMAR
c. Nomor KK : 7173051003080097
d. Jumlah Anggota Keluarga : 4
e. Nama (Istri / Suami)* / Umur : JEANNETTE EVELYN MERY RARES
f. Nama Anak-anak / Umur (diisi sesuai KK) 1 JEAN GABRIEL ROMARIO DAMAR
2 CHANDRA GREGORIAN DAMAR
3
4
5
6
7
8
9
g. Alamat Rumah : WOLOAN TIGA LINGK. 4
(Jalan,Lingkungan,Kelurahan,Kecamatan)
II. KETERANGAN RUMAH TINGGAL
a. Status Kepemilikan Rumah √ Milik Sendiri
o Bukan Milik Sendiri
b. Luas Lantai o < 10 m²
o 11 - 20 m²
√ ≥ 21 m²
c. Jenis Lantai o Tanah
o Bambu / Kayu
o Semen cor
√ Keramik
d. Jenis Dinding o Bambu / triplek/GRC
o Kayu
√ Beton
e. Jenis Atap o Jerami/Ijuk/daunan/rumbia
o Bambu/Kayu
√ Seng
o Beton
f. Sumber air o Air Permukaan
o (sungai/danau/waduk/kolam/irigasi/tampungan
Sumur biasa
√ Sumur bor
o PDAM
g. Sumber penerangan o non PLN
o PLN 450 - 900w
√ PLN ≥ 1200 w
h. Sumber bahan bakar memasak o Kayu/arang
o tabung gas 3 kg
√ tabung gas ≥ 5 kg
o listrik
i. WC o tidak ada
o ada, tapi tidak ada penampung kotoran
√ ada, dan ada penampung kotoran
III. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI
a. Pekerjaan Kepala Keluarga : PENSIUNAN
b. Pekerjaan (istri / suami*) : ASN
c. Status Kawin √ Kawin
o Belum Kawin
d. Pekerjaan anak-anak (diisi sesuai KK) 1 MAHASISWA
2 MAHASISWA
3
4
5
6
7
8
9
e. Pendidikan Akhir Kepala Keluarga : SMA
f. Pendidikan Akhir (istri/suami*) : S2 (MAGISTER)
g. Nomor NPWP :
h. Lunas PBB / hingga Tahun : 2022
i. Jumlah anak yang putus sekolah : o
j. Jumlah penghasilan setiap bulan o < Rp. 300.000
o Rp. 300.000 - Rp. 1.000.000
o Rp. 1.100.000 - Rp. 2.500.000
o Rp. 2.600.000 - Rp. 5.000.000
√ > Rp. 5.000.000
k. Kepemilikan Kendaraan Bermotor o Sepeda Motor
o Mobil
√ Sepeda Motor dan Mobil
l. Kepemilikan Usaha o tidak ada
o warung/jualan eceran bbm
o warnet/ pangkalan gas, minyak
o peternakan/perikanan/perkebunan
 o usaha besar / industri
IV. KETERANGAN KESEHATAN KELUARGA
a. Bagaimana kondisi kesehatan Kepala Keluarga √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
b. Bagaimana kondisi kesehatan (isri/suami*) √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
c. Kondisi anak ke …. o Stunting / Gizi Tidak Seimbang
1. o Ada Penyakit Penyerta/kronis
2. o Difabel
3. o Tunanetra
o Tunarungu

IV. KETERANGAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM BANSOS

a. Program Bantuan Sosial Sembako/BPNT o
b. Program Keluarga Harapan (PKH) o
c. Program Bantuan Langsung Tunai (BLT) o
d. Program Jamkesmas /PBI JKN o
e. Program Subsidi Listrik o
f. Program BPJS Kesehatan √
g. Program BPJS Ketenagakerjaan o
h. Program Bantuan Subsidi Pupuk o
i. Program Subsidi LPG o
j. Program Bantuan Pemda Lainnya o

Nama Petugas yang mendata : EVELYN RARES

Unit Pekerjaan* : Lurah

I. KETERANGAN PERSONAL
a. Nama KK : STENLY OLVANY KAPELE
b. Nama Kepala Keluarga / Umur : STENLY OLVANY KAPELE
c. Nomor KK : 7173040104190002
d. Jumlah Anggota Keluarga : 4
e. Nama (Istri / Suami)* / Umur : o
f. Nama Anak-anak / Umur (diisi sesuai KK) 1 ALFIAN KAPELE
2 INJILIA OKTOVIO D. KAPELE
3 YEHEZKIEL MIKHAEL IRIANTO KAPELE
4
 5
6
7
8
9
g. Alamat Rumah : WOLOAN TIGA LINGK. 4
(Jalan,Lingkungan,Kelurahan,Kecamatan)
II. KETERANGAN RUMAH TINGGAL
a. Status Kepemilikan Rumah o Milik Sendiri
√ Bukan Milik Sendiri
b. Luas Lantai o < 10 m²
o 11 - 20 m²
≥ 21 m²
c. Jenis Lantai o Tanah
o Bambu / Kayu
√ Semen cor
o Keramik
d. Jenis Dinding o Bambu / triplek/GRC
o Kayu
√ Beton
e. Jenis Atap o Jerami/Ijuk/daunan/rumbia
o Bambu/Kayu
√ Seng
o Beton
f. Sumber air o Air Permukaan
o (sungai/danau/waduk/kolam/irigasi/tampungan
Sumur biasa
o Sumur bor
o PDAM
g. Sumber penerangan o non PLN
√ PLN 450 - 900w
o PLN ≥ 1200 w
h. Sumber bahan bakar memasak o Kayu/arang
√ tabung gas 3 kg
o tabung gas ≥ 5 kg
o listrik
i. WC o tidak ada
o ada, tapi tidak ada penampung kotoran
√ ada, dan ada penampung kotoran
III. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI
a. Pekerjaan Kepala Keluarga : TUKANG KAYU
b. Pekerjaan (istri / suami*) : o
c. Status Kawin √ Kawin
o Belum Kawin
d. Pekerjaan anak-anak (diisi sesuai KK) 1 SISWA
2 SISWA
 3 SISWA
4
5
6
7
8
9
e. Pendidikan Akhir Kepala Keluarga : SLTP
f. Pendidikan Akhir (istri/suami*) : o
g. Nomor NPWP :
h. Lunas PBB / hingga Tahun :
i. Jumlah anak yang putus sekolah : o
j. Jumlah penghasilan setiap bulan o < Rp. 300.000
o Rp. 300.000 - Rp. 1.000.000
o Rp. 1.100.000 - Rp. 2.500.000
o Rp. 2.600.000 - Rp. 5.000.000
o > Rp. 5.000.000
k. Kepemilikan Kendaraan Bermotor o Sepeda Motor
o Mobil
o Sepeda Motor dan Mobil
l. Kepemilikan Usaha o tidak ada
o warung/jualan eceran bbm
o warnet/ pangkalan gas, minyak
o peternakan/perikanan/perkebunan
o usaha besar / industri
IV. KETERANGAN KESEHATAN KELUARGA
a. Bagaimana kondisi kesehatan Kepala Keluarga √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
b. Bagaimana kondisi kesehatan (isri/suami*) o Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
c. Kondisi anak ke …. o Stunting / Gizi Tidak Seimbang
1. o Ada Penyakit Penyerta/kronis
2. o Difabel
3. o Tunanetra
o Tunarungu

IV. KETERANGAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM BANSOS

a. Program Bantuan Sosial Sembako/BPNT o
b. Program Keluarga Harapan (PKH) o
c. Program Bantuan Langsung Tunai (BLT) o
d. Program Jamkesmas /PBI JKN o
e. Program Subsidi Listrik o
f. Program BPJS Kesehatan √
g. Program BPJS Ketenagakerjaan o
h. Program Bantuan Subsidi Pupuk o
i. Program Subsidi LPG o
j. Program Bantuan Pemda Lainnya o

Nama Petugas yang mendata : EVELYN RARES

Unit Pekerjaan* : Lurah

PENDATAAN KELUARGA
TAHUN 2023

KECAMATAN: TOMOHON BARAT

KELURAHAN : WOLOAN TIGA
LINGKUNGAN : IV (EMPAT)

I. KETERANGAN PERSONAL
a. Nama KK : DAMAR - RARES
b. Nama Kepala Keluarga / Umur : NAFTALI DAMAR
c. Nomor KK : 7173051003080097
d. Jumlah Anggota Keluarga : 4
e. Nama (Istri / Suami)* / Umur : JEANNETTE EVELYN MERY RARES
f. Nama Anak-anak / Umur (diisi sesuai KK) 1 JEAN GABRIEL ROMARIO DAMAR
2 CHANDRA GREGORIAN DAMAR
3
4
5
6
7
8
9
g. Alamat Rumah : WOLOAN TIGA LINGK. 4
(Jalan,Lingkungan,Kelurahan,Kecamatan)
II. KETERANGAN RUMAH TINGGAL
a. Status Kepemilikan Rumah √ Milik Sendiri
o Bukan Milik Sendiri
b. Luas Lantai o < 10 m²
o 11 - 20 m²
√ ≥ 21 m²
c. Jenis Lantai o Tanah
 o Bambu / Kayu
o Semen cor
√ Keramik
d. Jenis Dinding o Bambu / triplek/GRC
o Kayu
√ Beton
e. Jenis Atap o Jerami/Ijuk/daunan/rumbia
o Bambu/Kayu
√ Seng
o Beton
f. Sumber air o Air Permukaan
o (sungai/danau/waduk/kolam/irigasi/tampungan
Sumur biasa
√ Sumur bor
o PDAM
g. Sumber penerangan o non PLN
o PLN 450 - 900w
√ PLN ≥ 1200 w
h. Sumber bahan bakar memasak o Kayu/arang
o tabung gas 3 kg
√ tabung gas ≥ 5 kg
o listrik
i. WC o tidak ada
o ada, tapi tidak ada penampung kotoran
√ ada, dan ada penampung kotoran
III. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI
a. Pekerjaan Kepala Keluarga : PENSIUNAN
b. Pekerjaan (istri / suami*) : ASN
c. Status Kawin √ Kawin
o Belum Kawin
d. Pekerjaan anak-anak (diisi sesuai KK) 1 MAHASISWA
2 MAHASISWA
3
4
5
6
7
8
9
e. Pendidikan Akhir Kepala Keluarga : SMA
f. Pendidikan Akhir (istri/suami*) : S2 (MAGISTER)
g. Nomor NPWP :
h. Lunas PBB / hingga Tahun : 2022
i. Jumlah anak yang putus sekolah : o
j. Jumlah penghasilan setiap bulan o < Rp. 300.000
o Rp. 300.000 - Rp. 1.000.000
 o Rp. 1.100.000 - Rp. 2.500.000
o Rp. 2.600.000 - Rp. 5.000.000
√ > Rp. 5.000.000
k. Kepemilikan Kendaraan Bermotor o Sepeda Motor
o Mobil
√ Sepeda Motor dan Mobil
l. Kepemilikan Usaha o tidak ada
o warung/jualan eceran bbm
o warnet/ pangkalan gas, minyak
o peternakan/perikanan/perkebunan
o usaha besar / industri
IV. KETERANGAN KESEHATAN KELUARGA
a. Bagaimana kondisi kesehatan Kepala Keluarga √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
b. Bagaimana kondisi kesehatan (isri/suami*) √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
c. Kondisi anak ke …. o Stunting / Gizi Tidak Seimbang
1. o Ada Penyakit Penyerta/kronis
2. o Difabel
3. o Tunanetra
o Tunarungu

IV. KETERANGAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM BANSOS

a. Program Bantuan Sosial Sembako/BPNT o
b. Program Keluarga Harapan (PKH) o
c. Program Bantuan Langsung Tunai (BLT) o
d. Program Jamkesmas /PBI JKN o
e. Program Subsidi Listrik o
f. Program BPJS Kesehatan √
g. Program BPJS Ketenagakerjaan o
h. Program Bantuan Subsidi Pupuk o
i. Program Subsidi LPG o
j. Program Bantuan Pemda Lainnya o

Nama Petugas yang mendata : EVELYN RARES

Unit Pekerjaan* : Lurah
I. KETERANGAN PERSONAL
a. Nama KK : STENLY OLVANY KAPELE
b. Nama Kepala Keluarga / Umur : STENLY OLVANY KAPELE
c. Nomor KK : 7173040104190002
d. Jumlah Anggota Keluarga : 4
e. Nama (Istri / Suami)* / Umur : o
f. Nama Anak-anak / Umur (diisi sesuai KK) 1 ALFIAN KAPELE
2 INJILIA OKTOVIO D. KAPELE
3 YEHEZKIEL MIKHAEL IRIANTO KAPELE
4
5
6
7
8
9
g. Alamat Rumah : WOLOAN TIGA LINGK. 4
(Jalan,Lingkungan,Kelurahan,Kecamatan)
II. KETERANGAN RUMAH TINGGAL
a. Status Kepemilikan Rumah o Milik Sendiri
√ Bukan Milik Sendiri
b. Luas Lantai o < 10 m²
o 11 - 20 m²
≥ 21 m²
c. Jenis Lantai o Tanah
o Bambu / Kayu
√ Semen cor
o Keramik
d. Jenis Dinding o Bambu / triplek/GRC
o Kayu
√ Beton
e. Jenis Atap o Jerami/Ijuk/daunan/rumbia
o Bambu/Kayu
√ Seng
o Beton
f. Sumber air o Air Permukaan
o (sungai/danau/waduk/kolam/irigasi/tampungan
Sumur biasa
o Sumur bor
o PDAM
g. Sumber penerangan o non PLN
√ PLN 450 - 900w
o PLN ≥ 1200 w
h. Sumber bahan bakar memasak o Kayu/arang
√ tabung gas 3 kg
o tabung gas ≥ 5 kg
o listrik
i. WC o tidak ada
o ada, tapi tidak ada penampung kotoran
√ ada, dan ada penampung kotoran
III. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI
a. Pekerjaan Kepala Keluarga : TUKANG KAYU
b. Pekerjaan (istri / suami*) : o
c. Status Kawin √ Kawin
o Belum Kawin
d. Pekerjaan anak-anak (diisi sesuai KK) 1 SISWA
2 SISWA
3 SISWA
4
5
6
7
8
9
e. Pendidikan Akhir Kepala Keluarga : SLTP
f. Pendidikan Akhir (istri/suami*) : o
g. Nomor NPWP :
h. Lunas PBB / hingga Tahun :
i. Jumlah anak yang putus sekolah : o
j. Jumlah penghasilan setiap bulan o < Rp. 300.000
o Rp. 300.000 - Rp. 1.000.000
o Rp. 1.100.000 - Rp. 2.500.000
o Rp. 2.600.000 - Rp. 5.000.000
o > Rp. 5.000.000
k. Kepemilikan Kendaraan Bermotor o Sepeda Motor
o Mobil
o Sepeda Motor dan Mobil
l. Kepemilikan Usaha o tidak ada
o warung/jualan eceran bbm
o warnet/ pangkalan gas, minyak
o peternakan/perikanan/perkebunan
o usaha besar / industri
IV. KETERANGAN KESEHATAN KELUARGA
a. Bagaimana kondisi kesehatan Kepala Keluarga √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
b. Bagaimana kondisi kesehatan (isri/suami*) o Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
 o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
c. Kondisi anak ke …. o Stunting / Gizi Tidak Seimbang
1. o Ada Penyakit Penyerta/kronis
2. o Difabel
3. o Tunanetra
o Tunarungu

IV. KETERANGAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM BANSOS

a. Program Bantuan Sosial Sembako/BPNT o
b. Program Keluarga Harapan (PKH) o
c. Program Bantuan Langsung Tunai (BLT) o
d. Program Jamkesmas /PBI JKN o
e. Program Subsidi Listrik o
f. Program BPJS Kesehatan √
g. Program BPJS Ketenagakerjaan o
h. Program Bantuan Subsidi Pupuk o
i. Program Subsidi LPG o
j. Program Bantuan Pemda Lainnya o

Nama Petugas yang mendata : EVELYN RARES

Unit Pekerjaan* : Lurah

PENDATAAN KELUARGA
TAHUN 2023

KECAMATAN: TOMOHON BARAT

KELURAHAN : WOLOAN TIGA
LINGKUNGAN : IV (EMPAT)

I. KETERANGAN PERSONAL
a. Nama KK : DAMAR - RARES
b. Nama Kepala Keluarga / Umur : NAFTALI DAMAR
c. Nomor KK : 7173051003080097
d. Jumlah Anggota Keluarga : 4
e. Nama (Istri / Suami)* / Umur : JEANNETTE EVELYN MERY RARES
f. Nama Anak-anak / Umur (diisi sesuai KK) 1 JEAN GABRIEL ROMARIO DAMAR
2 CHANDRA GREGORIAN DAMAR
3
4
5
6
7
8
 9
g. Alamat Rumah : WOLOAN TIGA LINGK. 4
(Jalan,Lingkungan,Kelurahan,Kecamatan)
II. KETERANGAN RUMAH TINGGAL
a. Status Kepemilikan Rumah √ Milik Sendiri
o Bukan Milik Sendiri
b. Luas Lantai o < 10 m²
o 11 - 20 m²
√ ≥ 21 m²
c. Jenis Lantai o Tanah
o Bambu / Kayu
o Semen cor
√ Keramik
d. Jenis Dinding o Bambu / triplek/GRC
o Kayu
√ Beton
e. Jenis Atap o Jerami/Ijuk/daunan/rumbia
o Bambu/Kayu
√ Seng
o Beton
f. Sumber air o Air Permukaan
o (sungai/danau/waduk/kolam/irigasi/tampungan
Sumur biasa
√ Sumur bor
o PDAM
g. Sumber penerangan o non PLN
o PLN 450 - 900w
√ PLN ≥ 1200 w
h. Sumber bahan bakar memasak o Kayu/arang
o tabung gas 3 kg
√ tabung gas ≥ 5 kg
o listrik
i. WC o tidak ada
o ada, tapi tidak ada penampung kotoran
√ ada, dan ada penampung kotoran
III. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI
a. Pekerjaan Kepala Keluarga : PENSIUNAN
b. Pekerjaan (istri / suami*) : ASN
c. Status Kawin √ Kawin
o Belum Kawin
d. Pekerjaan anak-anak (diisi sesuai KK) 1 MAHASISWA
2 MAHASISWA
3
4
5
6
 7
8
9
e. Pendidikan Akhir Kepala Keluarga : SMA
f. Pendidikan Akhir (istri/suami*) : S2 (MAGISTER)
g. Nomor NPWP :
h. Lunas PBB / hingga Tahun : 2022
i. Jumlah anak yang putus sekolah : o
j. Jumlah penghasilan setiap bulan o < Rp. 300.000
o Rp. 300.000 - Rp. 1.000.000
o Rp. 1.100.000 - Rp. 2.500.000
o Rp. 2.600.000 - Rp. 5.000.000
√ > Rp. 5.000.000
k. Kepemilikan Kendaraan Bermotor o Sepeda Motor
o Mobil
√ Sepeda Motor dan Mobil
l. Kepemilikan Usaha o tidak ada
o warung/jualan eceran bbm
o warnet/ pangkalan gas, minyak
o peternakan/perikanan/perkebunan
o usaha besar / industri
IV. KETERANGAN KESEHATAN KELUARGA
a. Bagaimana kondisi kesehatan Kepala Keluarga √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
b. Bagaimana kondisi kesehatan (isri/suami*) √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
c. Kondisi anak ke …. o Stunting / Gizi Tidak Seimbang
1. o Ada Penyakit Penyerta/kronis
2. o Difabel
3. o Tunanetra
o Tunarungu

IV. KETERANGAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM BANSOS

a. Program Bantuan Sosial Sembako/BPNT o
b. Program Keluarga Harapan (PKH) o
c. Program Bantuan Langsung Tunai (BLT) o
d. Program Jamkesmas /PBI JKN o
e. Program Subsidi Listrik o
f. Program BPJS Kesehatan √
g. Program BPJS Ketenagakerjaan o
h. Program Bantuan Subsidi Pupuk o
i. Program Subsidi LPG o
j. Program Bantuan Pemda Lainnya o

Nama Petugas yang mendata : EVELYN RARES

Unit Pekerjaan* : Lurah

I. KETERANGAN PERSONAL
a. Nama KK : STENLY OLVANY KAPELE
b. Nama Kepala Keluarga / Umur : STENLY OLVANY KAPELE
c. Nomor KK : 7173040104190002
d. Jumlah Anggota Keluarga : 4
e. Nama (Istri / Suami)* / Umur : o
f. Nama Anak-anak / Umur (diisi sesuai KK) 1 ALFIAN KAPELE
2 INJILIA OKTOVIO D. KAPELE
3 YEHEZKIEL MIKHAEL IRIANTO KAPELE
4
5
6
7
8
9
g. Alamat Rumah : WOLOAN TIGA LINGK. 4
(Jalan,Lingkungan,Kelurahan,Kecamatan)
II. KETERANGAN RUMAH TINGGAL
a. Status Kepemilikan Rumah o Milik Sendiri
√ Bukan Milik Sendiri
b. Luas Lantai o < 10 m²
o 11 - 20 m²
≥ 21 m²
c. Jenis Lantai o Tanah
o Bambu / Kayu
√ Semen cor
o Keramik
d. Jenis Dinding o Bambu / triplek/GRC
o Kayu
√ Beton
e. Jenis Atap o Jerami/Ijuk/daunan/rumbia
o Bambu/Kayu
√ Seng
o Beton
f. Sumber air o Air Permukaan
(sungai/danau/waduk/kolam/irigasi/tampungan
 o Sumur biasa
o Sumur bor
o PDAM
g. Sumber penerangan o non PLN
√ PLN 450 - 900w
o PLN ≥ 1200 w
h. Sumber bahan bakar memasak o Kayu/arang
√ tabung gas 3 kg
o tabung gas ≥ 5 kg
o listrik
i. WC o tidak ada
o ada, tapi tidak ada penampung kotoran
√ ada, dan ada penampung kotoran
III. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI
a. Pekerjaan Kepala Keluarga : TUKANG KAYU
b. Pekerjaan (istri / suami*) : o
c. Status Kawin √ Kawin
o Belum Kawin
d. Pekerjaan anak-anak (diisi sesuai KK) 1 SISWA
2 SISWA
3 SISWA
4
5
6
7
8
9
e. Pendidikan Akhir Kepala Keluarga : SLTP
f. Pendidikan Akhir (istri/suami*) : o
g. Nomor NPWP :
h. Lunas PBB / hingga Tahun :
i. Jumlah anak yang putus sekolah : o
j. Jumlah penghasilan setiap bulan o < Rp. 300.000
o Rp. 300.000 - Rp. 1.000.000
o Rp. 1.100.000 - Rp. 2.500.000
o Rp. 2.600.000 - Rp. 5.000.000
o > Rp. 5.000.000
k. Kepemilikan Kendaraan Bermotor o Sepeda Motor
o Mobil
o Sepeda Motor dan Mobil
l. Kepemilikan Usaha o tidak ada
o warung/jualan eceran bbm
o warnet/ pangkalan gas, minyak
o peternakan/perikanan/perkebunan
o usaha besar / industri
IV. KETERANGAN KESEHATAN KELUARGA
a. Bagaimana kondisi kesehatan Kepala Keluarga √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
b. Bagaimana kondisi kesehatan (isri/suami*) o Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
c. Kondisi anak ke …. o Stunting / Gizi Tidak Seimbang
1. o Ada Penyakit Penyerta/kronis
2. o Difabel
3. o Tunanetra
o Tunarungu

IV. KETERANGAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM BANSOS

a. Program Bantuan Sosial Sembako/BPNT o
b. Program Keluarga Harapan (PKH) o
c. Program Bantuan Langsung Tunai (BLT) o
d. Program Jamkesmas /PBI JKN o
e. Program Subsidi Listrik o
f. Program BPJS Kesehatan √
g. Program BPJS Ketenagakerjaan o
h. Program Bantuan Subsidi Pupuk o
i. Program Subsidi LPG o
j. Program Bantuan Pemda Lainnya o

Nama Petugas yang mendata : EVELYN RARES

Unit Pekerjaan* : Lurah

PENDATAAN KELUARGA
TAHUN 2023

KECAMATAN: TOMOHON BARAT

KELURAHAN : WOLOAN TIGA
LINGKUNGAN : IV (EMPAT)

I. KETERANGAN PERSONAL
a. Nama KK : DAMAR - RARES
b. Nama Kepala Keluarga / Umur : NAFTALI DAMAR
c. Nomor KK : 7173051003080097
d. Jumlah Anggota Keluarga : 4
e. Nama (Istri / Suami)* / Umur : JEANNETTE EVELYN MERY RARES
f. Nama Anak-anak / Umur (diisi sesuai KK) 1 JEAN GABRIEL ROMARIO DAMAR
2 CHANDRA GREGORIAN DAMAR
3
4
5
6
7
8
9
g. Alamat Rumah : WOLOAN TIGA LINGK. 4
(Jalan,Lingkungan,Kelurahan,Kecamatan)
II. KETERANGAN RUMAH TINGGAL
a. Status Kepemilikan Rumah √ Milik Sendiri
o Bukan Milik Sendiri
b. Luas Lantai o < 10 m²
o 11 - 20 m²
√ ≥ 21 m²
c. Jenis Lantai o Tanah
o Bambu / Kayu
o Semen cor
√ Keramik
d. Jenis Dinding o Bambu / triplek/GRC
o Kayu
√ Beton
e. Jenis Atap o Jerami/Ijuk/daunan/rumbia
o Bambu/Kayu
√ Seng
o Beton
f. Sumber air o Air Permukaan
o (sungai/danau/waduk/kolam/irigasi/tampungan
Sumur biasa
√ Sumur bor
o PDAM
g. Sumber penerangan o non PLN
o PLN 450 - 900w
√ PLN ≥ 1200 w
h. Sumber bahan bakar memasak o Kayu/arang
o tabung gas 3 kg
√ tabung gas ≥ 5 kg
o listrik
i. WC o tidak ada
o ada, tapi tidak ada penampung kotoran
√ ada, dan ada penampung kotoran
III. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI
a. Pekerjaan Kepala Keluarga : PENSIUNAN
b. Pekerjaan (istri / suami*) : ASN
c. Status Kawin √ Kawin
o Belum Kawin
d. Pekerjaan anak-anak (diisi sesuai KK) 1 MAHASISWA
2 MAHASISWA
3
4
5
6
7
8
9
e. Pendidikan Akhir Kepala Keluarga : SMA
f. Pendidikan Akhir (istri/suami*) : S2 (MAGISTER)
g. Nomor NPWP :
h. Lunas PBB / hingga Tahun : 2022
i. Jumlah anak yang putus sekolah : o
j. Jumlah penghasilan setiap bulan o < Rp. 300.000
o Rp. 300.000 - Rp. 1.000.000
o Rp. 1.100.000 - Rp. 2.500.000
o Rp. 2.600.000 - Rp. 5.000.000
√ > Rp. 5.000.000
k. Kepemilikan Kendaraan Bermotor o Sepeda Motor
o Mobil
√ Sepeda Motor dan Mobil
l. Kepemilikan Usaha o tidak ada
o warung/jualan eceran bbm
o warnet/ pangkalan gas, minyak
o peternakan/perikanan/perkebunan
o usaha besar / industri
IV. KETERANGAN KESEHATAN KELUARGA
a. Bagaimana kondisi kesehatan Kepala Keluarga √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
b. Bagaimana kondisi kesehatan (isri/suami*) √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
c. Kondisi anak ke …. o Stunting / Gizi Tidak Seimbang
 1. o Ada Penyakit Penyerta/kronis
2. o Difabel
3. o Tunanetra
o Tunarungu

IV. KETERANGAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM BANSOS

a. Program Bantuan Sosial Sembako/BPNT o
b. Program Keluarga Harapan (PKH) o
c. Program Bantuan Langsung Tunai (BLT) o
d. Program Jamkesmas /PBI JKN o
e. Program Subsidi Listrik o
f. Program BPJS Kesehatan √
g. Program BPJS Ketenagakerjaan o
h. Program Bantuan Subsidi Pupuk o
i. Program Subsidi LPG o
j. Program Bantuan Pemda Lainnya o

Nama Petugas yang mendata : EVELYN RARES

Unit Pekerjaan* : Lurah

I. KETERANGAN PERSONAL
a. Nama KK : STENLY OLVANY KAPELE
b. Nama Kepala Keluarga / Umur : STENLY OLVANY KAPELE
c. Nomor KK : 7173040104190002
d. Jumlah Anggota Keluarga : 4
e. Nama (Istri / Suami)* / Umur : o
f. Nama Anak-anak / Umur (diisi sesuai KK) 1 ALFIAN KAPELE
2 INJILIA OKTOVIO D. KAPELE
3 YEHEZKIEL MIKHAEL IRIANTO KAPELE
4
5
6
7
8
9
g. Alamat Rumah : WOLOAN TIGA LINGK. 4
(Jalan,Lingkungan,Kelurahan,Kecamatan)
II. KETERANGAN RUMAH TINGGAL
a. Status Kepemilikan Rumah o Milik Sendiri
√ Bukan Milik Sendiri
b. Luas Lantai o < 10 m²
o 11 - 20 m²
≥ 21 m²
c. Jenis Lantai o Tanah
o Bambu / Kayu
 √ Semen cor
o Keramik
d. Jenis Dinding o Bambu / triplek/GRC
o Kayu
√ Beton
e. Jenis Atap o Jerami/Ijuk/daunan/rumbia
o Bambu/Kayu
√ Seng
o Beton
f. Sumber air o Air Permukaan
o (sungai/danau/waduk/kolam/irigasi/tampungan
Sumur biasa
o Sumur bor
o PDAM
g. Sumber penerangan o non PLN
√ PLN 450 - 900w
o PLN ≥ 1200 w
h. Sumber bahan bakar memasak o Kayu/arang
√ tabung gas 3 kg
o tabung gas ≥ 5 kg
o listrik
i. WC o tidak ada
o ada, tapi tidak ada penampung kotoran
√ ada, dan ada penampung kotoran
III. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI
a. Pekerjaan Kepala Keluarga : TUKANG KAYU
b. Pekerjaan (istri / suami*) : o
c. Status Kawin √ Kawin
o Belum Kawin
d. Pekerjaan anak-anak (diisi sesuai KK) 1 SISWA
2 SISWA
3 SISWA
4
5
6
7
8
9
e. Pendidikan Akhir Kepala Keluarga : SLTP
f. Pendidikan Akhir (istri/suami*) : o
g. Nomor NPWP :
h. Lunas PBB / hingga Tahun :
i. Jumlah anak yang putus sekolah : o
j. Jumlah penghasilan setiap bulan o < Rp. 300.000
o Rp. 300.000 - Rp. 1.000.000
o Rp. 1.100.000 - Rp. 2.500.000
 o Rp. 2.600.000 - Rp. 5.000.000
o > Rp. 5.000.000
k. Kepemilikan Kendaraan Bermotor o Sepeda Motor
o Mobil
o Sepeda Motor dan Mobil
l. Kepemilikan Usaha o tidak ada
o warung/jualan eceran bbm
o warnet/ pangkalan gas, minyak
o peternakan/perikanan/perkebunan
o usaha besar / industri
IV. KETERANGAN KESEHATAN KELUARGA
a. Bagaimana kondisi kesehatan Kepala Keluarga √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
b. Bagaimana kondisi kesehatan (isri/suami*) o Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
c. Kondisi anak ke …. o Stunting / Gizi Tidak Seimbang
1. o Ada Penyakit Penyerta/kronis
2. o Difabel
3. o Tunanetra
o Tunarungu

IV. KETERANGAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM BANSOS

a. Program Bantuan Sosial Sembako/BPNT o
b. Program Keluarga Harapan (PKH) o
c. Program Bantuan Langsung Tunai (BLT) o
d. Program Jamkesmas /PBI JKN o
e. Program Subsidi Listrik o
f. Program BPJS Kesehatan √
g. Program BPJS Ketenagakerjaan o
h. Program Bantuan Subsidi Pupuk o
i. Program Subsidi LPG o
j. Program Bantuan Pemda Lainnya o

Nama Petugas yang mendata : EVELYN RARES

Unit Pekerjaan* : Lurah

PENDATAAN KELUARGA
 TAHUN 2023

KECAMATAN: TOMOHON BARAT

KELURAHAN : WOLOAN TIGA
LINGKUNGAN : IV (EMPAT)

I. KETERANGAN PERSONAL
a. Nama KK : DAMAR - RARES
b. Nama Kepala Keluarga / Umur : NAFTALI DAMAR
c. Nomor KK : 7173051003080097
d. Jumlah Anggota Keluarga : 4
e. Nama (Istri / Suami)* / Umur : JEANNETTE EVELYN MERY RARES
f. Nama Anak-anak / Umur (diisi sesuai KK) 1 JEAN GABRIEL ROMARIO DAMAR
2 CHANDRA GREGORIAN DAMAR
3
4
5
6
7
8
9
g. Alamat Rumah : WOLOAN TIGA LINGK. 4
(Jalan,Lingkungan,Kelurahan,Kecamatan)
II. KETERANGAN RUMAH TINGGAL
a. Status Kepemilikan Rumah √ Milik Sendiri
o Bukan Milik Sendiri
b. Luas Lantai o < 10 m²
o 11 - 20 m²
√ ≥ 21 m²
c. Jenis Lantai o Tanah
o Bambu / Kayu
o Semen cor
√ Keramik
d. Jenis Dinding o Bambu / triplek/GRC
o Kayu
√ Beton
e. Jenis Atap o Jerami/Ijuk/daunan/rumbia
o Bambu/Kayu
√ Seng
o Beton
f. Sumber air o Air Permukaan
o (sungai/danau/waduk/kolam/irigasi/tampungan
Sumur biasa
√ Sumur bor
o PDAM
g. Sumber penerangan o non PLN
 o PLN 450 - 900w
√ PLN ≥ 1200 w
h. Sumber bahan bakar memasak o Kayu/arang
o tabung gas 3 kg
√ tabung gas ≥ 5 kg
o listrik
i. WC o tidak ada
o ada, tapi tidak ada penampung kotoran
√ ada, dan ada penampung kotoran
III. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI
a. Pekerjaan Kepala Keluarga : PENSIUNAN
b. Pekerjaan (istri / suami*) : ASN
c. Status Kawin √ Kawin
o Belum Kawin
d. Pekerjaan anak-anak (diisi sesuai KK) 1 MAHASISWA
2 MAHASISWA
3
4
5
6
7
8
9
e. Pendidikan Akhir Kepala Keluarga : SMA
f. Pendidikan Akhir (istri/suami*) : S2 (MAGISTER)
g. Nomor NPWP :
h. Lunas PBB / hingga Tahun : 2022
i. Jumlah anak yang putus sekolah : o
j. Jumlah penghasilan setiap bulan o < Rp. 300.000
o Rp. 300.000 - Rp. 1.000.000
o Rp. 1.100.000 - Rp. 2.500.000
o Rp. 2.600.000 - Rp. 5.000.000
√ > Rp. 5.000.000
k. Kepemilikan Kendaraan Bermotor o Sepeda Motor
o Mobil
√ Sepeda Motor dan Mobil
l. Kepemilikan Usaha o tidak ada
o warung/jualan eceran bbm
o warnet/ pangkalan gas, minyak
o peternakan/perikanan/perkebunan
o usaha besar / industri
IV. KETERANGAN KESEHATAN KELUARGA
a. Bagaimana kondisi kesehatan Kepala Keluarga √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
 o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
b. Bagaimana kondisi kesehatan (isri/suami*) √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
c. Kondisi anak ke …. o Stunting / Gizi Tidak Seimbang
1. o Ada Penyakit Penyerta/kronis
2. o Difabel
3. o Tunanetra
o Tunarungu

IV. KETERANGAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM BANSOS

a. Program Bantuan Sosial Sembako/BPNT o
b. Program Keluarga Harapan (PKH) o
c. Program Bantuan Langsung Tunai (BLT) o
d. Program Jamkesmas /PBI JKN o
e. Program Subsidi Listrik o
f. Program BPJS Kesehatan √
g. Program BPJS Ketenagakerjaan o
h. Program Bantuan Subsidi Pupuk o
i. Program Subsidi LPG o
j. Program Bantuan Pemda Lainnya o

Nama Petugas yang mendata : EVELYN RARES

Unit Pekerjaan* : Lurah

I. KETERANGAN PERSONAL
a. Nama KK : STENLY OLVANY KAPELE
b. Nama Kepala Keluarga / Umur : STENLY OLVANY KAPELE
c. Nomor KK : 7173040104190002
d. Jumlah Anggota Keluarga : 4
e. Nama (Istri / Suami)* / Umur : o
f. Nama Anak-anak / Umur (diisi sesuai KK) 1 ALFIAN KAPELE
2 INJILIA OKTOVIO D. KAPELE
3 YEHEZKIEL MIKHAEL IRIANTO KAPELE
4
5
6
7
8
9
g. Alamat Rumah : WOLOAN TIGA LINGK. 4
(Jalan,Lingkungan,Kelurahan,Kecamatan)
II. KETERANGAN RUMAH TINGGAL
a. Status Kepemilikan Rumah o Milik Sendiri
√ Bukan Milik Sendiri
b. Luas Lantai o < 10 m²
o 11 - 20 m²
≥ 21 m²
c. Jenis Lantai o Tanah
o Bambu / Kayu
√ Semen cor
o Keramik
d. Jenis Dinding o Bambu / triplek/GRC
o Kayu
√ Beton
e. Jenis Atap o Jerami/Ijuk/daunan/rumbia
o Bambu/Kayu
√ Seng
o Beton
f. Sumber air o Air Permukaan
o (sungai/danau/waduk/kolam/irigasi/tampungan
Sumur biasa
o Sumur bor
o PDAM
g. Sumber penerangan o non PLN
√ PLN 450 - 900w
o PLN ≥ 1200 w
h. Sumber bahan bakar memasak o Kayu/arang
√ tabung gas 3 kg
o tabung gas ≥ 5 kg
o listrik
i. WC o tidak ada
o ada, tapi tidak ada penampung kotoran
√ ada, dan ada penampung kotoran
III. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI
a. Pekerjaan Kepala Keluarga : TUKANG KAYU
b. Pekerjaan (istri / suami*) : o
c. Status Kawin √ Kawin
o Belum Kawin
d. Pekerjaan anak-anak (diisi sesuai KK) 1 SISWA
2 SISWA
3 SISWA
4
5
6
7
 8
9
e. Pendidikan Akhir Kepala Keluarga : SLTP
f. Pendidikan Akhir (istri/suami*) : o
g. Nomor NPWP :
h. Lunas PBB / hingga Tahun :
i. Jumlah anak yang putus sekolah : o
j. Jumlah penghasilan setiap bulan o < Rp. 300.000
o Rp. 300.000 - Rp. 1.000.000
o Rp. 1.100.000 - Rp. 2.500.000
o Rp. 2.600.000 - Rp. 5.000.000
o > Rp. 5.000.000
k. Kepemilikan Kendaraan Bermotor o Sepeda Motor
o Mobil
o Sepeda Motor dan Mobil
l. Kepemilikan Usaha o tidak ada
o warung/jualan eceran bbm
o warnet/ pangkalan gas, minyak
o peternakan/perikanan/perkebunan
o usaha besar / industri
IV. KETERANGAN KESEHATAN KELUARGA
a. Bagaimana kondisi kesehatan Kepala Keluarga √ Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
b. Bagaimana kondisi kesehatan (isri/suami*) o Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
c. Kondisi anak ke …. o Stunting / Gizi Tidak Seimbang
1. o Ada Penyakit Penyerta/kronis
2. o Difabel
3. o Tunanetra
o Tunarungu

IV. KETERANGAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM BANSOS

a. Program Bantuan Sosial Sembako/BPNT o
b. Program Keluarga Harapan (PKH) o
c. Program Bantuan Langsung Tunai (BLT) o
d. Program Jamkesmas /PBI JKN o
e. Program Subsidi Listrik o
f. Program BPJS Kesehatan √
g. Program BPJS Ketenagakerjaan o
h. Program Bantuan Subsidi Pupuk o
i. Program Subsidi LPG o
j. Program Bantuan Pemda Lainnya o

Nama Petugas yang mendata : EVELYN RARES

Unit Pekerjaan* : Lurah
 PENDATAAN KELUARGA
TAHUN 2023

KECAMATAN: TOMOHON BARAT

KELURAHAN : WOLOAN TIGA
LINGKUNGAN : IV (EMPAT)

I. KETERANGAN PERSONAL
a. Nama KK : STENLY OLVANY KAPELE
b. Nama Kepala Keluarga / Umur : STENLY OLVANY KAPELE
c. Nomor KK : 7173040104190002
d. Jumlah Anggota Keluarga :4
e. Nama (Istri / Suami)* / Umur :o
f. Nama Anak-anak / Umur (diisi sesuai KK) 1 ALFIAN KAPELE
2 INJILIA OKTOVIO D. KAPELE
3 YEHEZKIEL MIKHAEL IRIANTO KAPELE
4
5
6
7
8
9
g. Alamat Rumah : WOLOAN TIGA LINGK. 4
(Jalan,Lingkungan,Kelurahan,Kecamatan)

II. KETERANGAN RUMAH TINGGAL

a. Status Kepemilikan Rumah o Milik Sendiri
√ Bukan Milik Sendiri
b. Luas Lantai o < 10 m²
o 11 - 20 m²
≥ 21 m²
c. Jenis Lantai o Tanah
o Bambu / Kayu
√ Semen cor
o Keramik
d. Jenis Dinding o Bambu / triplek/GRC
o Kayu
√ Beton
e. Jenis Atap o Jerami/Ijuk/daunan/rumbia
o Bambu/Kayu
√ Seng
o Beton
f. Sumber air o Air Permukaan
(sungai/danau/waduk/kolam/irigasi/tampun
o an
Sumur biasa
o Sumur bor
o PDAM
g. Sumber penerangan o non PLN
√ PLN 450 - 900w
o PLN ≥ 1200 w
h. Sumber bahan bakar memasak o Kayu/arang
√ tabung gas 3 kg
o tabung gas ≥ 5 kg
o listrik
i. WC o tidak ada
o ada, tapi tidak ada penampung kotoran
√ ada, dan ada penampung kotoran
III. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI
a. Pekerjaan Kepala Keluarga : TUKANG KAYU
b. Pekerjaan (istri / suami*) :o
c. Status Kawin √ Kawin
o Belum Kawin
d. Pekerjaan anak-anak (diisi sesuai KK) 1 SISWA
2 SISWA
3 SISWA
4
5
6
7
8
9
e. Pendidikan Akhir Kepala Keluarga : SLTP
f. Pendidikan Akhir (istri/suami*) : o
g. Nomor NPWP :
h. Lunas PBB / hingga Tahun :
i. Jumlah anak yang putus sekolah :o
j. Jumlah penghasilan setiap bulan o < Rp. 300.000
o Rp. 300.000 - Rp. 1.000.000
o Rp. 1.100.000 - Rp. 2.500.000
o Rp. 2.600.000 - Rp. 5.000.000
o > Rp. 5.000.000
k. Kepemilikan Kendaraan Bermotor o Sepeda Motor
o Mobil
o Sepeda Motor dan Mobil
l. Kepemilikan Usaha o tidak ada
 o warung/jualan eceran bbm
o warnet/ pangkalan gas, minyak
o peternakan/perikanan/perkebunan
o usaha besar / industri
IV. KETERANGAN KESEHATAN KELUARGA
a. Bagaimana kondisi kesehatan Kepala √ Sehat / tidak ada penyakit
Keluarga
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
b. Bagaimana kondisi kesehatan (isri/suami*) o Sehat / tidak ada penyakit
o Ada Penyakit Penyerta/kronis
o Difabel
o Tunanetra
o Tunarungu
o Ibu Hamil / Menyusui
c. Kondisi anak ke …. o Stunting / Gizi Tidak Seimbang
1. o Ada Penyakit Penyerta/kronis
2. o Difabel
3. o Tunanetra
o Tunarungu

IV. KETERANGAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM BANSOS

a. Program Bantuan Sosial Sembako/BPNT o
b. Program Keluarga Harapan (PKH) o
c. Program Bantuan Langsung Tunai (BLT) o
d. Program Jamkesmas /PBI JKN o
e. Program Subsidi Listrik o
f. Program BPJS Kesehatan √
g. Program BPJS Ketenagakerjaan o
h. Program Bantuan Subsidi Pupuk o
i. Program Subsidi LPG o
j. Program Bantuan Pemda Lainnya o

Nama Petugas yang mendata : EVELYN RARES

Unit Pekerjaan* : Lurah
OLVANY KAPELE
OLVANY KAPELE
04190002

APELE
KTOVIO D. KAPELE
EL MIKHAEL IRIANTO KAPELE

TIGA LINGK. 4

diri
ik Sendiri

Kayu
r

riplek/GRC

k/daunan/rumbia
ayu
 kaan
anau/waduk/kolam/irigasi/tampung
sa
r

900w
00 w
g
s 3 kg
s ≥ 5 kg

idak ada penampung kotoran

ada penampung kotoran

KAYU

win

.000
00 - Rp. 1.000.000
.000 - Rp. 2.500.000
.000 - Rp. 5.000.000
00.000
otor

otor dan Mobil

alan eceran bbm
angkalan gas, minyak
n/perikanan/perkebunan
sar / industri

ak ada penyakit

akit Penyerta/kronis

u
/ Menyusui
ak ada penyakit
akit Penyerta/kronis

u
/ Menyusui
Gizi Tidak Seimbang
akit Penyerta/kronis

o
o
o
o
o
√
o
o
o
o