POLRI DAERAH SUMATERA UTARA

RESOR KOTA BESAR MEDAN

SEKTOR PATUMBAK
Jalan Pertahanan Desa Patumbak II Kec. Patumbak

PRO JUSTITIA

LAPORAN POLISI
Nomor : LP / A / 1497 / XI / 2023 / SPKT / Unit Laka Polsek Patumbak / Restabes Medan / Polda Sumut

--- Pada hari ini Rabu, tanggal 15 November tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga sekira pukul 11.00 wib, oleh
saya:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------- ROBERNAT SILALAHI -----------------------------------------------
Pangkat AIPDA NRP 80050971, Selaku Penyidik Pembantu pada kantor tersebut di atas bersama- sama
dengan BRIPTU ANGGUN WULANDARI, SE NRP 93010806 berdasarkan perintah Kapolsek Patumbak
melalui perantaraan Kanit Lantas Polsek patumbak IPTU ABDUL BAKRI, SH telah mendatangi tempat
terjadinya kecelakaan Lalu Lintas/ Tabrakan dan membuat Laporan sebagai berikut di bawah ini:----------

1. Hari, tanggal, dan jam kecelakaan Kecelakaan terjadi pada hari Selasa, tanggal 14 November
/ kejadian 2023 sekira pukul 16.30 Wib. ----------------------------------------

2. Nama tempat kecelakaan lantas Jalan Garu II A dekat Alfamart Kel. Harjosari I Kec. Medan
Amplas.-------------------------------------------------------------------

3. Antara apa kotra apa, jenis Antara Sepeda Motor Yamaha Mio J No.Pol BK-3359-RBO
kendaraan, SIM dan STNK kontra Penyebrang pejalan Kaki-------------------------------------

4. Identitas Pengendara dan Pejalan - Identitas Pengendara Sepeda Motor Yamaha Mio J No.Pol
kaki BK-3359-RBO atas nama TUKIMAN , lk, lahir di Medan
tanggal 05 April 1977, umur 46 tahun, Agama Islam,
pekerjaan Kepolisian RI, Suku Jawa, Bangsa Indonesia,
Alamat ASPOL Polsek Patumbak.--------------------------------

- Identitas Pejalan kaki atas nama SITI AMINAH NASUTION,

pr, lahir di Galang tanggal 31 desember 1959, umur 64
tahun, Agama Islam, bangsa Indonesia, Alamat Jalan garu
II A Gang Tanjung Balai No. 20 G Kel. Harjosari I Kec.
Medan Amplas.------------------------------------------------------

5. Keadaan jasmani dan rohani - Sebelum terjadi kecelakaan keadaan Jasmani dan rohani
pengendara sebelum kecelakaan Pengendara Sepeda Motor Yamaha Mio J No.Pol BK-3359-
Lalu Lintas RBO atas nama TUKIMAN dalam keadaan sehat.--------------

6. Keadaan cuaca, jalan dan arus Keadaan cuaca cerah pada sore hari, jalan beraspal bagus dan
Lalu Lintas lurus , situasi lalu lintas ramai lancar.--------------------------

7. Posisi Tabrak Pejalan kaki.----------------------------------------------------

8. Saksi-saksi Dalam Penyelidikan.----------------------------------------------------

9. Korban manusia :
a. Meninggal Dunia - Selaku Pejalan kaki atas nama SITI AMINAH NASUTION, pr,
b. Luka Berat lahir di Galang tanggal 31 desember 1959, umur 64 tahun,
c. Luka Ringan Agama Islam, bangsa Indonesia, Alamat Jalan garu II A
d. Dsb Gang Tanjung Balai No. 20 G Kel. Harjosari I Kec. Medan
Amplas, ianya mengalami benturan pada kepala, luka koyak
pada kepala dan dirawat di RS. MITRA Medika Amplas.-------
 2

10 Identifikasi kendaraan - Sepeda Motor Yamaha Mio J No.Pol BK-3359-RBO , warna

biru hitam.----------------------------------------------------------

11. Kerusakan kendaraan - Kerusakan Sepeda Motor Yamaha Mio J No.Pol BK-3359-RBO,
pada body depan tergores.-----------------------------------------

12. Kerugian Kendaraan dinilai - Kerugian Kerusakan Sepeda Motor Yamaha Mio J No.Pol
dengan uang BK-3359-RBO sekitar Rp. 100.000 (seratus Ribu rupiah).----

13. Keterangan singkat duduk Sebelum terjadinya Kecelakaan lalu lintas, Sepeda Motor
kejadian Yamaha Mio J No.Pol BK-3359-RBO datang dari arah Jalan
Garu II dalam mau keluar menuju Jalan Sm. Raja, setibanya
melintas di Jalan Garu II A tepatnya didekat Alfamart, ada
seorang pejalan kaki yang menyebrang dari depan sebelah
kanan Sp. Motor Yamaha Mio J No.Pol BK-3359-RBO , hingga
pengendara Sp. Motor Yamaha Mio J No.Pol BK-3359-RBO
tidak dapat mengendalikan laju kendaraannya dan menabrak
bagian tubuh sebelah kiri pejalan kaki, hingga pengendara Sp.
Motor Yamaha Mio J No.Pol BK-3359-RBO dan pejalan kaki
terjatuh ke aspal dan mengalami luka- luka kemudian pejalan
kaki dibawa ke RS. MITRA MEDIKA Amplas.---------------------

14. Kesimpulan sementara Pemeriksa Bahwa benar kecelakaan tersebut terjadi karena kelalaian dari
di TKP pengendara Sp. Motor Yamaha Mio J No.Pol BK-3359-RBO
yang tidak berhati- hati dan tidak konsentrasi pada saat
mengendarai hingga menyebabkan terjadinya kecelakaan lalu
lintas yang megakibatkan orang lain mengalami luka- luka.-----

15. Barang bukti yang disita - 1 (satu) unit Sepeda Motor Yamaha Mio J No.Pol BK-3359-
RBO.------------------------------------------------------------------

16. Orang yang ditahan - NIHIL.----------------------------------------------------------------

-

------Demikianlah Laporan Polisi ini dibuat dengan sebenarnya, mengingat Sumpah Jabatan kemudian
ditutup dan ditanda tangani di Medan pada Hari dan tanggal tersebut diatas.-------------------------------------

Pelapor :

Mengetahui,
a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR PATUMBAK
KANIT LANTAS ROBERNAT SILALAHI
Selaku Penyidik AIPDA NRP 80050971

ABDUL BAKRI, S.H

IPTU NRP 81070123
ANGGUN WULANDARI, SE
BRIPTU NRP 93010806