KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

RESORT NGANJUK
“PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

(SAKSI)
--------- Pada hari ini Jumat tanggal 15 Juni tahun 2000 Dua puluh tiga, pukul :
16.00 Wib, saya :-----------------------------------------------------------------------------------

----------------------: AJENG AYU ARDIANINGRUM, S.Tr.K. :-----------------------

Pangkat Inspektur Polisi Dua Nrp 98010909, Jabatan Kanit Gakkum selaku
Penyelidik pada kantor tersebut diatas, dengan dibantu oleh :-------------------------

-----------------------------------: RAFALQI SYAR :-------------------------------------

Pangkat BRIGDATAR NO. AK 21.139, Jabatan anggota Unit Gakkum Selaku

Penyelidik Pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas, berdasarkan Surat
keputusan kapolda Jatim Nomor : Kep/05/VII/2012, tanggal 13 Juli 2012,
selanjutnya melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki yang belum
saya kenal mengaku bernama : ----------------------------------------------------------------

-------------------------------: GUSTI ADEK

SEPTIYANTO :---------------------------------

Tempat tanggal lahir di Madiun, 06 September 1994, Umur 27 tahun, jenis

Kelamin laki-laki, Pekerjaaan Karyawan BUMN (Petugas Tol),
Kewarganegaraan Indonsesia / Jawa, Agama Islam, Pendidikan terakhir SMA
Tri Guna Utama Tangerang Selatan, Alamat Jalan Salak Desa Suratmajan
RT./RW. : 004/001, Kecamatan Maospati, Kabupaten Magetan, Nomor HP/WA :
087855996536.--------------------------------------------------------------------------------------

Ia/yang bersangkutan dimintai klarifikasi dan didengar keterangannya dalam

perkara kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Kamis tanggal 8 Juni
2023, sekira pukul 02.00 WIB, Jalan Tol Trans Jawa KM 641+600A tepatnya
masuk Ds. Mojorembun, Kec. Rejoso, Kab. Nganjuk, sesuai dengan laporan
Polisi Nomor : LP/525/VII/2022/SPKT.SATLANTAS/POLRES
NGANJUK/POLDA JAWA TIMUR, tanggal 8 Juni 2023, sebagaimana dimaksud
dalam pasal 310 (2) dan atau ayat (3) UULAJ.---------------------------------------------

Atas pertanyaan dan pemeriksaan petugas pemeriksa yang bersangkuitan

memberikan keterangan dan jawaban sebagai berikut dibawah ini . -----------------

PERTANYAAN JAWABAN

01. Apakah dalam pemeriksaan ini sdr dalamkeadaaan sehat jasmani dan
rohani serta sanggup dann bersedia untuk memberikan keterangan dengan
sebenarnya jelaskan? -------------------------------------------------------------------
----------- 01. Saat ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan rokani
----------- baik pendengaran, penglihatan dan saya bersedia untuk
----------- dimintai keterangan dengan benar terkait kejadian
----------- kecelakaan lalu lintas jalan sebenar-benarnya.---------------

02. Apakah sdr mengerti mengapa dipanggil dan diperiksa sekarang ini ?
jelaskan .--------------------------------------------------------------------------------------
----------- 02. Saya mengerti dipanggil dan dimintai klarifikasi berkaitan
----------- perkara kecelakaan lalulintas jalan.------------------------------
 /- Halaman 02………………..
-02-

03. Apakah sdr mengerti mengapa dipanggil dan dimintai klarifikasi sekarang
ini ? jelaskan.------------------------------------------------------------------------------
----------- 03. Ya Saya mengerti dipanggil dan dimintai klarifikasi dalam
----------- permasalahan kecelakaan lalulintas jalan.--------------------

04. Kapan dan dimana kecelakaan tersebut terjadi, jelaskan ? -------------------

----------- 04. Ya kecelakaan tersebut terjadi Pada hari Kamis tanggal
----------- 8 Juni 2023, sekira pukul 02.00 WIB, di Jalan Tol Trans
----------- Jawa KM 641+600A tepatnya masuk Ds. Mojorembun,
----------- Kec. Rejoso, Kab. Nganjuk.---------------------------------------

05. Yang Sdr ketahui Kecelakaan tersebut antara apa dengan apa ?
Jelaskan. ------------------------------------------------------------------------------------
----------- 05. Ya kecelakaan tersebut antara kendaraan Toyota
----------- Avanza dengan kendaraan truk.---------------------------------

06. Bagaimanakah Sdr mengetahui kecelakaan tersebut ? Jelaskan.-----------

----------- 06. Ya pada saat kecelakaan tersebut terjadi kami berdua
----------- bersama rekan saya Sdr. RAHMATULLAH ADITYA
----------- PUTRA PRATAMA sedang melaksanakan tugas rutin
----------- sebagai petugas Patroli Jalan Tol, kemduain mendapat
----------- kabar dari Senkom bahwa telah terjadi laka lantas di KM
----------- 641+600A.-------------------------------------------------------------

07. Pukul berapakah Sdr mendapat laporan infromasi kecelakaan tersebut,

serta setelah mendapat kabar tersebut apa yang Sdr lakukan, ?------------
----------- 07. Kami mendapat infromasi telah terjadi kecelakaan
----------- tersebut sekira pukul 02.00 WIB kemudian setelah
----------- mendapat kabar tentang tersebut, selanjutnya kami
----------- menuju ke lokasi dimana kecelakaan tersebut terjadi.-----

08. Selanjutnya pemeriksa menunjukkan foto Kend. R4 Toyota Avanza

Nopol. : AB-1601-GF dengan Kend. Truck Tronton Hino Nopol. :
DK-8403-CS, apakah kedua kendaraan tersebut yang terlibat
kecelakaan, jelaskan ? ----------------------------------------------------------------
----------- 08. Ya benar kedua Kend. R4 Toyota Avanza Nopol. AB-
----------- 1601-GF dengan Kend. Truck Tronton Hino Nopol. DK-
----------- 8403-CS yang terlibat kecelakaan Pada hari Kamis
----------- tanggal 8 Juni 2023, sekira pukul 02.00 WIB, di Jalan Tol
----------- Trans Jawa KM 641+600A tepatnya masuk Ds.
----------- Mojorembun, Kec. Rejoso, Kab. Nganjuk.---------------------

09. Apakah akibat kecelakaan tersebut menimbulkan ada korban manusia

maupun kerusakan kendaraan yang terlibat kecelakaan tersebut,
jelaskan ? -----------------------------------------------------------------------------------
----------- 09. Ya Akibat dari kecelakaan tersebut menimbulkan ada
----------- korban pada manusia yang mengalami luka-luka pada
----------- pengemudi dan penumpang Kend. R4 Toyota Avanza
----------- Nopol. AB-1601-GF, serta kerusakan pada kedua
----------- kendaraan yang
terlibat.--------------------------------------------

10. Pada saat Sdr sampai di tempat kejadian kecelakaan tersebut, apa yang
Sdr lihat dan Sdr ketahui, jelaskan ?.------------------------------------------------
----------- 10. Ya pada saat saya sampai di lokasi kejadian kecelakaan
----------- tersebut saya melihat ada dua kendaraan yang terlibat
----------- kecelakaan, kemudian ada kerumunan pengguna jalan
----------- lain di Kend. R4 Toyota Avanza Nopol. AB-1601-GF.------
 /- Halaman 03………………..
-03-

11. Mengetahui ada kerumunan pengguna jalan lain di Kend. R4 Toyota

Avanza Nopol. AB-1601-GF, apa yang Sdr lakukan, jelaskan, ? ------------
----------- 11. Ya setelah kami mengetahui ada kerumuman pengguna
----------- jalan lainnya dan melihat kondisi Kend. R4 Toyota
----------- Avanza Nopol. AB-1601-GF mengalami kerusakan,
----------- selanjutnya kami memasang rambu-rambu peringatan
----------- trafict Cut, selanjutnya kami menghubungi, petugas
----------- Rescue, kendaraan Ambulance dan kendaraan Derek,
----------- untuk segera menuju ke lokasi kejadian kecelakaan.------

12. Yang Sdr. Lihat dan Sdr ketahui bagaimanakah kondisi pengemudi
maupun penumpang yang berada di dalam kendaraan Kend. R4 Toyota
Avanza Nopol. AB-1601-GF saat masih ditempat kejadian, jelaskan, ? ---
----------- 12. Ya setelah mengamankan lokasi kecelakaan dengan
----------- memasang rambu-rmabu selanjutnya kami mengecek
----------- pengemudi dan penumpang Kend. R4 Toyota Avanza
----------- Nopol. AB-1601-GF, kondisinya saat itu untuk
----------- pengemudi terjepit pada bagian kedua kakinya,
----------- sedangkan untuk penumpang mengalami luka di kepala
----------- mengeluarkan darah, keduanya dalam keadaan sadar.---
13. Ceritakan singkat bagiamana kecelakaan tersebut terjadi, jelaskan ? -----
----------- 13. Pada hari Kamis tanggal 8 Juni 2023, sekira pukul 02.00
----------- WIB, di Jalan Tol Trans Jawa KM 641+600A tepatnya
----------- masuk Ds. Mojorembun, Kec. Rejoso, Kab. Nganjuk
----------- telah terjadi kecelakaan lalu lintas, bermula saat saya
----------- bersama 1 (satu) rekan yaitu Sdr. RAHMATULLAH
----------- ADITYA PUTRA PRATAMA melaksanakan tugas patrol
----------- rutin disepanjang ruas jalan tol Nganjuk, kemudian sekira
----------- pukul 02.00 WIB mendapat laporan dari Senkom (sentra
----------- Komunikasi) di KM 641+600A telah terjadi kecelakaan
----------- lalu lintas, mendapat kabar tersebut kami langsung
----------- menuju titik dimana informasi tersebut kami terima,
----------- sesampai di lokasi kejadian ternyata benar telah terjadi
----------- kecelakaan lalu lintas antara Kend. R4 Toyota Avanza
----------- Nopol. AB-1601-GF dengan Kend. Truck Tronton Hino
----------- Nopol. DK-8403-CS, dimana pengemudi dan
----------- penumpang Kend. R4 Toyota Avanza Nopol. :
----------- AB-1601-GF mengalami luka-luka, selanjutnya kami
----------- menghubungi petugas Rescue, kendaraan Ambulance
----------- dan kendaraan Derek, untuk segera menuju ke lokasi
----------- kejadian kecelakaan, sesampai petugas datang
----------- selanjutnya baik pengemudi maupun penumpang Kend.
----------- R4 Toyota Avanza Nopol. AB-1601-GF dieavkuasi ke
----------- kendaraan Ambulance dan kemudian di bawa ke RSUD
----------- Nganjuk untuk mendapatkan perawatan.----------------------

15. Bagaimanakah posisi masing-masing kendaraan yang terlibat

kecelakaan, jelaskan ? ------------------------------------------------------------------
----------- 15. Ya untuk kendaraan Truck Tronton Hino Nopol. DK-
----------- 8403-CS saat itu sudah berada di bahu jalan sedangkan
----------- untuk Kend. R4 Toyota Avanza Nopol. AB-1601-GF
----------- posisinya melintang di lajur 2 (dua) bagian depan
----------- menghadap ke Selatan.--------------------------------------------
 -04- /- Halaman 04………………..

16. Bagaimanakah situasi dan kondisi dimana kecelakaan tersebut terjadi,

jelaskan ? -----------------------------------------------------------------------------------
----------- 16. Jalan dimana kecelakaan tersebut terjadi berupa jalan
----------- cor beton, lurus, dini hari, cuaca cerah, terdapat 2 (dua)
----------- lajur, terdapat marka jalan, jalan dimana kecelakaan
----------- tersebut terjadi gelap tidak ada lampu penerangan jalan.-

17. Berjalan dari arah manakah masing-masing kendaraan yang terlibat

kecelakaan tersebut, jelaskan ? ------------------------------------------------------
----------- 17. Ya sebelum terlibat kecelakaan, kedua kendaraan baik
----------- kendaraan Truck Tronton Hino Nopol. DK-8403-CS
----------- maupun Kend. R4 Toyota Avanza Nopol. AB-1601-GF
----------- sama-sama berjalan dari arah Barat menuju ke Timur.----

18. Apakah Sdr mengetahui luka yang dialami oleh pengemudi maupun
penumpang kendaraan R4 Toyota Avanza Nopol. AB-1601-GF,
jelaskan ? ---------------------------------------------------------------------------------------
------------ 18. Ya saya ketahui untuk pengemudi kendaraan R4 Toyota
------------ Avanza Nopol. AB-1601-GF kedua kakinya karena sempat
------------ terjepit bodi kendaraan, sedangkan untuk penumpang yang
------------ saya ketahui mengalami luka pada bagian kepala
------------ mengeluarkan darah, dan kondisi masih sadar.-----------------

19. Dengan mengunakan kendaraan apakah dan dibawa kemanakah baik

Sdr maupun penumpang yang mengalami luka tersebut, jelaskan ? -------
----------- 19. Setelah berhasil dievakuasi, kemudian ambulance dari
----------- pihak tol datang ke lokasi kejadian selanjutnya
----------- pengemudi dan penumpang dibawa RSUD Nganjuk
----------- untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.------------------

20. Dibagian manakah masing-masing perkenaan dari kedua kendaraan

yang terlibat tersebut, serta dimnakah key point atau titik tumbur
terjadinya kecelakaan tersebut, jelaskan ? ----------------------------------------
----------- 20. Ya untuk perkenaannya bagian depan kendaraan
----------- kendaraan R4 Toyota Avanza Nopol. AB-1601-GF
----------- menabrak bagian belakang kendaraan truk yang saya
----------- kemudikan, dan untuk key point atau titik tumbur
----------- terjadinya kecelakaan tersebut dilajur 1 (satu) atau lajur
----------- paling kiri yang diperuntukan untuk lajur kendaraan
----------- besar atau jalur lambat.--------------------------------------------

21. Menurut Sdr dari pihak manakah yang bias dikatakan sebagai penyebab
terjadinya kecelakaan tersebut? Jelaskan.-----------------------------------------
----------- 21. Ya menurut saya yang bisa dikatakann sebagai
----------- penyebab terjadinya kecelakaan adalah dari pengemudi
----------- kendaraan R4 Toyota Avanza Nopol. : AB-1601-GF
----------- karena saat mengemudikan kendaraan kurang
----------- konsentrasi dan tidak bias menjaga jarak aman dengan
----------- kendaraan didepannya, serta pengemudi R4 Toyota
----------- Avanza Nopol. : AB-1601-GF mengakui saat
----------- mengemudikan kendaraan dalam kondisi mengantuk
----------- sehingga mengakibatkan terjadinya kecelakaan lalu
----------- lintas yang menimbulkan adanya korban luka-luka pada
----------- pengemudi dan penumpang kendaraan, serta
----------- menimbulkan kerusakan kedua kendaraan yang terlibat.-
 -05- /- Halaman 05………………..

22. Apakah Sdr. Kenal dan memiliki hubungan dengan yang terlibat
kecelakaan, jelaskan ? ------------------------------------------------------------------
----------- 22. Ya baik dengan kedua pengemudi serta dengan
----------- penumpang kendaraan, saya tidak kenal dan tidak
----------- memiliki hubungan keluarga.--------------------------------------

23. Apakah masih ada keterangan lain yang perlu sdr sampaikan selain
keterangan yang telah disampaikan diatas? --------------------------------------
----------- 23. Tidak ada.--------------------------------------------------------------

24. Apakah didalam pemeriksaan ini sdr merasa ditekan dipaksa maupun
dipengaruhi oleh pemeriksa, jelaskan ? -------------------------------------------
----------- 24. Dalam pemeriksaan ini saya tidak merasa ditekan
----------- dipaksa maupun dipengaruhi oleh siapapun.-----------------

25. Apakah keterangan yang telah sdr sampaikan ini dapat dipertanggung
jawabkan kebenarannya dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai
hukum yang berlaku, jelaskan ? -----------------------------------------------------
----------- 25. Bisa dan dapat.-------------------------------------------------------

-------- Selesai pemeriksaan kemudian hasilnya dibacakan kembali oleh petugas

pemeriksa dihadapan yang diperiksa dengan menggunakan bahasa yang
mudah dimengerti atau dimengertikan dan selanjutnya yang bersangkutan
membenarkan semua keterangannya, kemudian yang bersangkutan
menandatangani dibawah hasil pemeriksaannya.------------------------------------------

Yang diperiksa,

GUSTI ADEK SEPTIYANTO

-------- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya

dengan mengingat sumpah jabatan yang berlaku kemudian ditutup dan ditanda
tangani di Nganjuk pada tanggal bulan dan tahun tersebut diatas.--------------------

Mengetahui Yang memeriksa

Penyelidik Penyelidik Pembantu

AJENG AYU ARDIANINGRUM, S.Tr.K. RAFALQI SYAR

IPDA NRP 98010909 BRIGDATAR NO. AK 21.139