KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

..RESOR REMBANG
PRO JUSTITIA

LAPORAN - POLISI
NOMOR : LP / A / 091 / II / 2023 / SPKT.SATLANTAS / POLRES REMBANG / POLDA JATENG
----------- Pada hari ini Rabu tanggal 01 bulan Maret tahun 2000 dua puluh tiga sekira pukul 21.00
Wib saya : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------ : WURI SUTRISTIONO, S.H. : ------------------------------------------
Pangkat AIPTU NRP 78090652 yang diperkerjakan di kantor Kepolisian tersebut diatas telah
menerima berita / pemberitahuan dari masyarakat/keluarga korban, tentang terjadinya Kecelakaan
Lalu Lintas sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------------------
01. Hari, Tgl dan jam Rabu tanggal 01 Maret 2023 Pukul 15.30 Wib. --------------------
Terjadinya kecelakaan
02. Nama, tempat kecelakaan Di Ruas Jalan Nasional termasuk tanah Ds. Pacar, Kec. /Kab.
lantas Rembang. -------------------------------------------------------------------
03. Pokok pokok Kejadian : SPM Honda Beat K-6735-AW; ----------------------------------------
a. Tabrakan antara Dengan; ---------------------------------------------------------------------
b. KendaraanSlip/lepas SPM Honda CRF K-5475-LW; -----------------------------------
kendali, dsb................. MD : -;------------------------------------------------------------------------
c. Jenis kendaraan yang LB : - ;------------------------------------------------------------------------
terlibat LR : 1 (satu) Orang; -----------------------------------------------------
d. Korban RUMAT : Rp. 500.000 ,- (Lima Ratus Ribu Rupiah ). -----------
e. Dan sebagainya.
04. Identitas pengemudi yang 1. Pengemudi SPM Honda Beat K-6735-AW: --------------------
tersangkut (Nama, Nama : IMAM HADI WIDODO Bin SURAJI(alm), TTL :
Umur,jeniskelamin, Rembang, 17 Mei 1997, 25 tahun, Pekerjaan : Guru,
pekerjaan,SIM, Alamat, Alamat : Ds. Pacar, Rt. 02 Rw. 02, Kec. /Kab. Rembang,
dsb. NIK : NIK : 3317102705970009, Memiliki SIM C a.n. IMAM
HADI WIDODO NoSIM 1439-9705-000231 pengeluaran
Satpas Rembang berlaku hingga 20-05-2027; ----------------
2. Pengemudi SPM Honda CRF K-5475-LW : --------------------
Nama : TEGAR ARIVIANTO Bin ASMAWI, TTL :
Rembang, 17 September 2005, 17 tahun, Pekerjaan :
Pelajar/mahasiswa, Alamat : Ds. Mondoteko, Rt. 05 Rw.
01, Kec. /Kab. Rembang, NIK : 3317101709050001, Tidak
memiliki SIM; -----------------------------------------------------------
05. Kedaan jasmani dan 1. Pengemudi SPM Honda CRF K-5475-LW : ---------------------
Rokhani pengemudi/ Nama : TEGAR ARIVIANTO Bin ASNAWI, TTL :
penumpang dsb. Setelah Rembang, 17 September 2005, 17 tahun, Pekerjaan :
kecelakaan Pelajar/mahasiswa, Alamat : Ds. Mondoteko, Rt. 05 Rw.
01, Kec. /Kab. Rembang, NIK : 3317101709050001; --------
- Luka : Fraktur kaki Kanan, obname. (LR)
--------------------
06. Keadaan Cuaca, jalan Dsb TKP terjadi pada Sore hari, cuaca gerimis, kondisi jalan
Aspal halus, arus lalu lintas ramai, TKP dekat dengan
pemukiman. -------------------------------------------------------------

07. Gambar posisi kendaraan Terlampir. ----------------------------------------------------------------

di TKP.
08. Identifikasi kendaraan yang 1. SPM Honda Beat K-6735-AW, Beserta STNK a.n. IMAM
Terlibat (STNK, STCK, HADI WIDODO No.STNK 12065178.E Noka
STUK, dsb ) MH1JM2119HK205483 Nosin JM21E1197817 masa
berlaku 20-02-2027;
------------------------------------------------
2. SPM Honda CRF K-5475-LW beserta STNK a.n. ASMAWI
No. STNK : 00643977.D Noka : MH1KD1113LK154456
Nosin : KD11E-1153790 masa berlaku 24-09-2025; ---------
 -2-

09.Identitas Saksi (Nama, umur, 1. Nama : SUYONO Bin DASRI(alm), TTL : Rembang, 14
jenis kelamin, pekerjaan,
alamat
10. Akibat tabrakan:
a. Korban manusia(Nama,
Umur,jenis kelamin,
pekerjaan, alamat )
b. Mati, lukaberat, dsb.
11. Kerusakan benda/material
dsb
12. Kerugian dinilai dengan
uang kira kira.
13.Keterangan singkat asal
mula terjadinya laka lantas
14. Kesimpulan sementara
15. Barang Bukti yang diamankan 1. 1(satu) unit SPM Honda Beat K-6735-AW, Beserta STNK
16. Orang yang ditangkap/
Ditahan
September 1972, 50 tahun, Pekerjaan : Swasta, Alamat :
Ds. Pacar, Rt. 02 Rw. 02, Kec. /Kab. Rembang; ---------------
2. Nama : KARMANI Bin NIPAN(alm), TTL : Rembang, 04
Oktober 1961, 61 tahun, Pekerjaan : Swasta, Alamat : Ds.
Gegunung wetan, Rt. 01, Rw. 03, Kec. /Kab. Rembang; ----
1. Pengemudi SPM Honda CRF K-5475-LW : --------------------
Nama : TEGAR ARIVIANTO Bin ASNAWI, TTL :
Rembang, 17 September 2005, 17 tahun, Pekerjaan :
Pelajar/mahasiswa, Alamat : Ds. Mondoteko, Rt. 05 Rw.
01, Kec. /Kab. Rembang, NIK : 3317101709050001; --------
- Luka : Fraktur kaki Kanan, obname. (LR)--------------------
1. SPM Honda Beat K-6735-AW mengalami kerusakan pada
spakboard blakang rusak, knalpot rusak; -----------------------
2. SPM Honda CRF K-5475-LW mengalami kerusakan pada
kaca spion kanan pecah; --------------------------------------
- Rp. 500.000 ,- ( lima Ratus Ribu Rupiah ) ----------------------
semula SPM Honda Beat K-6735-AW berjalan di pinggir jalan
sebelah kiri dan searah di sebelah kanannya berjalan pelan
KBM truck yang tidak diketahui identitasnya pada saat
sampai di TKP SPM Honda Beat K-6735-AWberjalan belok
ke kanan di depan KBM yang tidak diketahui identitasnya
bermaksud menyaberang ke arah utara namun pada searah
disebelah kanannya berjalan SPM Honda CRF K-5475-LW
yang berjalan menyalip dari sebelah kanan KBM yang tidak
diketahui identitasnya karena diduga pengemudi SPM Honda
Beat K-6735-AW saat menyaberang tidak memperhatikan
arus lalu lintas dalam keadaan aman sehingga terjadi
tabrakan dengan SPM Honda CRF K-5475-LW. ------------------
Karena kurang hati hatinya pengemudi SPM Honda Beat K-
6735-AW saat menyaberang tidak memperhatikan arus lalu
lintas dalam keadaan aman. -------------------------------------------
a.n. IMAM HADI WIDODO No.STNK 12065178.E Noka
MH1JM2119HK205483 Nosin JM21E1197817 masa
berlaku 20-02-2027;
------------------------------------------------
2. 1(satu) buah SIM C a.n. IMAM HADI WIDODO NoSIM
1439-9705-000231 pengeluaran Satpas Rembang berlaku
hingga 20-05-2027; ---------------------------------------------------
3. 1(satu) unit SPM Honda CRF K-5475-LW beserta STNK
a.n. ASMAWI No. STNK : 00643977.D Noka :
MH1KD1113LK154456 Nosin : KD11E-1153790 masa
berlaku 24-09-2025. --------------------------------------------------
-

---------------Demikian Laporan Polisi ini dibuat dengan sebenar-benarnya, mengingat kekuatan

sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani di Rembang pada tanggall
01 bulan Maret tahun 2000 dua puluh tiga. ------------------------------------------------------------------------
Mengetahui
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR REMBANG Yang melaporkan
KA. SPKT
WURI SUTRISTIONO, S.H.
AJUN INSPEKTUR POLISI SATU NRP 78090652
S U P R I Y A N T O., S.H.
AJUN INSPEKTUR POLISI SATU NRP 78050930
UNIT GAKKUM SAT LANTAS POLRES REMBANG
Kepada Yth. Dirlantas Polda Jateng
Tembusan :
1. Wadirlantas Polda Jateng
2. Kapolres Rembang
3. Kasubdit Gakkum
4. Kasi Laka

Mohon ijin melaporkan kejadian laka lantas pada hari Rabu tanggal 01 Maret 2023 Pukul 15.30
Wib,

Nomor : LP / A / 091 / III / 2023 / SPKT.SATLANTAS / POLRES REMBANG / POLDA JATENG.

TKP : Di Ruas Jalan Nasional termasuk tanah Ds. Pacar, Kec. /Kab. Rembang.

Klasifikasi Laka : Sedang;

Kendaraan yg terlibat :

SPM Honda Beat K-6735-AW;

Dengan;
SPM Honda CRF K-5475-LW.

Korban :
MD : -,
LB : -,
LR : 1 (satu) orang

Rumat : Rp. 500.000 ,- (Lima Ratus Ribu Rupiah ).

Identitas Pengemudi :
1. Pengemudi SPM Honda Beat K-6735-AW:
Nama : IMAM HADI WIDODO Bin SURAJI(alm), TTL : Rembang, 17 Mei 1997, 25 tahun,
Pekerjaan : Guru, Alamat : Ds. Pacar, Rt. 02 Rw. 02, Kec. /Kab. Rembang, NIK : NIK :
3317102705970009, Memiliki SIM C a.n. IMAM HADI WIDODO NoSIM 1439-9705-000231
pengeluaran Satpas Rembang berlaku hingga 20-05-2027;
2. Pengemudi SPM Honda CRF K-5475-LW:
Nama : TEGAR ARIVIANTO Bin ASNAWI, TTL : Rembang, 17 September 2005, 17 tahun,
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa, Alamat : Ds. Mondoteko, Rt. 05 Rw. 01, Kec. /Kab. Rembang,
NIK : 3317101709050001, TIdak memiliki SIM;

Identitas Korban:
1. Pengemudi SPM Honda CRF K-5475-LW:
Nama : TEGAR ARIVIANTO Bin ASNAWI, TTL : Rembang, 17 September 2005, 17 tahun,
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa, Alamat : Ds. Mondoteko, Rt. 05 Rw. 01, Kec. /Kab. Rembang,
NIK : 3317101709050001;
- Luka : Fraktur kaki Kanan, obname. (LR).

Identitas Saksi:
1. Nama : SUYONO Bin DASRI(alm), TTL : Rembang, 14 September 1972, 50 tahun, Pekerjaan :
Swasta, Alamat : Ds. Pacar, Rt. 02 Rw. 02, Kec. /Kab. Rembang.
2. Nama : KARMANI Bin NIPAN(alm), TTL : Rembang, 04 Oktober 1961, 61 tahun, Pekerjaan :
Swasta, Alamat : Ds. Gegunung wetan, Rt. 01, Rw. 03, Kec. /Kab. Rembang.

Kronologi Kejadian:
semula SPM Honda Beat K-6735-AW berjalan di pinggir jalan sebelah kiri dan searah di sebelah
kanannya berjalan pelan KBM truck yang tidak diketahui identitasnya pada saat sampai di TKP
SPM Honda Beat K-6735-AWberjalan belok ke kanan di depan KBM yang tidak diketahui
identitasnya bermaksud menyaberang ke arah utara namun pada searah disebelah kanannya
berjalan SPM Honda CRF K-5475-LW yang berjalan menyalip dari sebelah kanan KBM yang tidak
diketahui identitasnya karena diduga pengemudi SPM Honda Beat K-6735-AW saat menyaberang
tidak memperhatikan arus lalu lintas dalam keadaan aman sehingga terjadi tabrakan dengan SPM
Honda CRF K-5475-LW.

Tindakan Kepolisian:
1. Mendatangi TKP
2. Olah TKP
3. Mengecek korban
4. Mencari saksi
5. Mengamankan barang bukti
6. Membuat Laporan
7. Laporan kepada pimpinan
Adapun dokumentasi terlampir.
Demikian kami laporkan.

Hormat kami
Kasat Lantas Polres Rembang
AKP DWI PANJI LESTARI, S.H., S.I.K.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR REMBANG
Jl. Pemuda Km. 4 Rembang 59251

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN LALU LINTAS

Nomor : Sket.A / 59 / II / 2023 / Lantas

Yang bertanda tangan di bawah ini : -----------------------------------------------------------------------

Nama : WURI SUTRISTIONO., S.H

Pangkat/Nrp : AIPTU / 78090652
Jabatan : PENYIDIK PEMBANTU
Kesatuan : SAT LANTAS POLRES REMBANG
---------- Berdasarkan Laporan Polisi Nomor : LP / A / 085 / II / 2023 / SPKT.SATLANTAS / POLRES
REMBANG / POLDA JATENG, tanggal 26 Februari 2023 tentang terjadi kejadian Kecelakaan Lalu
Lintas antara SPM Honda Beat K-6735-AWdengan SPM Honda CRF K-5475-LWyang terjadi pada
hari Minggu tanggal 26 Februari 2023 Pukul 20.00 Wib Di Ruas Jalan Nasional termasuk tanah Ds.
Banyudono, Kec. Kaliori Kab. Rembang, yang mengakibatkan korban mengalami luka-luka dan
kerugian material / kerusakan kendaraan. ----------------------------------------------------------------

---------- Kronologi : semula SPM Honda Beat K-6735-AWberjalan dari arah barat ke timur searah
didepannya berjalan SPM Honda CRF K-5475-LW saat sampai di tkp diduga pengemudi SPM
Honda Beat K-6735-AWsaat berkendara tidak memperhatikan arus lalu lintas di depannya(tidak
dalam jarak aman) selanjutnya SPM Honda Beat K-6735-AWmenabrak SPM Honda CRF K-5475-
LW yang berjalan di depannya. -----------------------------------------------------------------------------------

--------- Akibat Kejadian :

-------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban Jiwa : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Pengemudi SPM Honda Beat K-6735-AW: ---------------------------------------------------------------------

Nama : DAVIN AZIEL SYAH PUTRA Bin KARSONO, TTL : Semarang, 26 Januari 2004, 19
tahun, Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa, Alamat : Ds. babagan, Rt. 09 Rw. 03, Kec. Lasem, Kab.
Rembang, NIK : NIK : 3374042601040002; ----------------------------------------------------------------------
Luka : cedera kepala ringan, fraktur bahu kanan, obname. (LR); --------------------------------------

----------Demikian Surat Keterangan Kecelakaan Lalu Lintas ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.--------------------------------------------------------------------------

Rembang, 26 Februari 2023

a.n. KASAT LANTAS POLRES REMBANG
KA UNIT GAKKUM
Ub
PENYIDIK PEMBANTU

WURI SUTRISTIONO., S.H

AJUN INSPTUR POLISI SATU NRP 78090652
 LP : 072
TKP : Ds. Punjulharjo, Kec / Kab. Rembang.
Tanggal/ Hari : Selasa tanggal 14 Februari 2023 Pukul 11.30 Wib.

1. Pengemudi KBM Toyota AvanZH S-1387-PM:

Nama : NURUL AINI binti MUNTAHAR, TTL : Tuban, 12
November 1991, 32 tahun, Pekerjaan : PNS, Alamat : Ds.
Mojosari, Rt. 01 Rw. 01, Kec. Mojosari, Kab. Mojokerto;
Tidak memiliki SIM
2.Pengemudi SPM Honda Beat K-6505-JM :
IMAM ZHBIDI bin ASRORI, TTL : Rembang, 08 November 1985,
13 tahun, Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa, Alamat : Ds. Soditan,
Rt. 04, Rw. 02, Kec. Lasem, Kab. Rembang, NIK :
3317140810850001

Saksi :
1. Nama : EKO ADITIO binti RIANTO, TTL : Rembang, 26
November 1998, 25 tahun, Pekerjaan : Sopir, Alamat : Ds.
Tanjungan, Rt. 03 Rw. 01, Kec. Kragan, Kab. Rembang.
2. Nama : KUMEIDI bin MASRUP, TTL : Rembang, 27 Februari
1987, Umur : 34 tahun, Pekerjaan : Swsata, Alamat : Ds.
Punjulharjo, Rt. 02 Rw. 06, Kec / Kab. Rembang..