Nama : NISFATUL ‘AZIZAH, M.Pd Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 05 September 1982 Jabatan : Kepala Madrasah Menyatakan bahwa Nama : ABDUROHMAN AFNAN NISN : 0158411982 Tempat, tanggal lahir : Cilacap,15 Februari 2015 Alamat : Jl. Telomoyo Rt 01 Rw 01 Desa Paketingan Kec. Sampang Nama orangtua : Nurul Khomsiyatun
Telah diterima sebagai siswa MI DARWATA GLEMPANG dikelas II (dua).
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.