KERANGKA ACUAN KEGIATAN

SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

Nomor Dokumen : 00
001/
1/KA
KAK/
K/PU
PU/P
/Pro
romk
mkes
es/2
/202
0233
Nomor Revisi : 00
Tanggal Terbit : 2 Maret 20
20223

Ditetapkan
KEPALA UPT PUSKESMAS GIRIMULYO I

drg. Tuty Purwanti

Pembina Tk. I / IVb
NIP.19721111 200212 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GIRIMULYO I

Alamat: Nglengkong,
Nglengkong, Giripurw
Giripurwo,
o, Girimu
Girimulyo,
lyo, Kulon Progo, Kode Pos: 55674
Alamat E-mail:
E-mail: puskgirimulyo1.kp@
puskgirimulyo1.kp@gmail.com,
gmail.com, TTelp
elp : (0274) 2824728, WA : 08112632717

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

SURVEY MAWAS DIRI
 UPT PUSKESMAS GIRIMULYO I
TAHUN 2023

A. Pend
Pendah
ahul
ulua
uan
n
Pe
Pembe
mberda
rdaya
yaan
an ma
masya
syarak
rakat
at ad
adala
alahh sega
segala
la upay
upayaa ata
atass dasa
dasarr kes
kesad
adara
arann
masya
masyarak
rakat
at agar
agar mam
mampu
pu men
mengid
giden
entif
tifika
ikasi
si ma
masa
salah
lah,, me
meren
renca
cana
nakan
kan dan
dan mel
melaku
akuka
kann

pemecahannya dengan memanfaatkan potensi setempat dan fasilitas yang ada baik dari
lintas sektoral maupun LSM dan tokoh masyarakat.
Penggerakan dan pemberdayaan masyarakat merupakan upaya
menumbu
menumbuhkem
hkemban
bangkan
gkan pera
perann sert
sertaa mas
masyara
yarakat
kat dan sema
semanga
ngatt goto
gotong
ng royo
royong
ng dala
dalam
m
pe
pemb
mban
angu
guna
nann ke
keseh
sehata
atan.
n. Peng
Pengge
gerak
rakan
an dan
dan pembe
pemberda
rdayaa
yaann mas
masyar
yaraka
akatt di bid
bidan
angg
kesehatann akan mengha
kesehata menghasilkan
silkan kemandirian masyarakat di bidang kesehata
kesehatan.
n. Kemandirian
bidang
bidang kese
kesehata
hatann bisa diar
diartika
tikann seb
sebaga
agaii kema
kemampu
mpuan
an untu
untukk meng
mengiden
identifi
tifikasi
kasi mas
masalah
alah
keseh
kesehata
atann yan
yangg ad
adaa di wi
wilay
layah
ahny
nyaa ke
kemud
mudian
ian me
meren
rencan
canak
akan
an dan
dan mel
melak
akuka
ukann car
caraa
pemecahannya dengan memanfaatkan potensi setempat.
Puskesmass Girimulyo I dalam rangka mencapai visi UPT Puskesmas Girimulyo I
Puskesma
yaitu mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat. Pelaksanaan upaya promosi

kesehatan ini selalu sejalan dan mengacu budaya kerja UPT P

kesehatan Puskesmas
uskesmas Girimulyo I
yaitu :
S : Sela
Selaras
ras : dala
dalam
m kehid
kehidupa
upann selal
selaluu menja
menjaga
ga kel
kelesta
estarian
rian da
dann kese
keseimba
imbanga
ngann
hubungan manusia dengan Tuhan , alam dan sesame manusia
A : Akal bu
budi
di luh
luhur
ur – jati dir
dirii : keluhu
keluhuran
ran ja
jatiti diri ses
seseora
eorang
ng pen
pengej
gejawan
awantaha
tahann p
erikemanusiaan
T : Tela
Teladan
dan : kete
ketelada
ladanan
nan : dap
dapat
at men
menjad
jadii anutan
anutan / telad
teladan
an / cont
contoh
oh ole
olehh lingk
ungannya
R : Rela Me
Melaya
layani
ni : mem
memberi
berikan
kan pe
pelaya
layanan
nan ya
yang
ng leb
lebih
ih dari yyang
ang ddihar
iharapk
apkan
an m
asyarakat
I : Inov
Inovatif
atif : se
selalu
lalu me
melaku
lakukan
kan pe
pembah
mbaharua
aruann yang be
bersifa
rsifatt posit
positifif keara
kearahh kema

juan individu
individu dan ke
kelompok
lompok
Y : Yaki
Yakinn dan Per
Percaya
caya ddiri
iri : dala
dalam
m melak
melaksana
sanakan
kan tu
tugas
gas se
selalu
lalu di
didas
dasari
ari ata
atass ke
yakinan dan penuh percaya diri bahwa apa yang dilakukan membawa kem
ajuan dan manfaat bagi intern dan ekstern
A : Ahli – pro
profess
fession
ional
al : memp
mempunya
unyaii kom
kompete
petensi,
nsi, kom
komitme
itmenn dan pres
prestasi
tasi pad
padaa
pekerjaannya

B. Lata
Latarr Bel
Belak
akan
ang
g

Desa siaga ada

adalah
lah des
desaa yan
yangg pen
pendud
dudukn
uknya
ya dap
dapat
at men
mengaks
gakses
es den
dengan
gan muda
mudahh
pelayanan kesehatan dasar yang memberikan pelayanan setiap hari melalui poskesdes,
 atau sarana keseahatn yang ada di wilayah tersebut, serta penduduknya mengembangkan
upaya
upaya kese
kesehata
hatann bers
bersumb
umberda
erdaya
ya masy
masyarak
arakat
at dan mela
melaksan
ksanakan
akan surv
surveila
eilans
ns berb
berbasis
asis
masyarak
masyarakat,
at, kedarura
kedaruratan
tan kese
kesehata
hatan,
n, dan pen
penang
anggul
gulang
angan
an ben
bencan
cana,
a, sert
sertaa pen
penyeha
yehatan
tan
lingkungan sehingga masyarakat menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat ( PHBS).
Kegiata
Kegiatann pok
pokok
ok desa siag
siagaa ada
adalah
lah surve
surveilan
ilans,
s, pere
perencan
ncanaan
aan parti
partisipa
sipasif
sif mela
melalui
lui
SMD,MMD,
SMD,MMD, mobi
mobilisa
lisasi
si sumb
sumber
er daya masy
masyarak
arakat,
at, mela
melaksan
ksanaka
akann moni
monitori
toring
ng keg
kegiata
iatann
bidang kesehatan, dan melaksanakan manajemen keuangan.
Untuk itulah dilakukan Survei Mawas Diri, yaitu kegiatan pengenalan, pengump
pengumpulan
ulan
dan pengkajian masyakarat kesehatan yang dilakukan oleh kader dan tokoh masyarakat
setempat dibawah bimbingan Kepala Desa/ Kelurahan dan petugas kesehatan (petugas
Pusk
Puskes
esma
mas,
s, Bi
Bida
dann De
Desa
sa).
). Su
Surv
rvei
ei Ma
Mawa
wass Di
Diri
ri adal
adalah
ah peng
pengen
enal
alan
an,, peng
pengum
umpu
pula
lan,
n,
pengkajian masalah kesehatan di wilayah

C. Tujuan
1. Tuju
juaan Umu
mum
m

Membe
Membentu
ntukk mas
masyar
yarak
akat
at yan
yangg me
memil
miliki
iki kesad
kesadara
arann dan
dan kem
kemamp
ampua
uann untuk
untuk
mengetahui
mengetahui dan mengatasi masalah kesehatan secara mandiri sehingga meningkatkan

derajat kesehatannya.
2. Tu
Tuju
juan
an Khusu
hususs
a. Dil
Dilak
aksan
sanak
akan
annya
nya peng
pengump
umpula
ulann da
data
ta,, mas
masala
alahh keseh
kesehata
atan,
n, lingk
lingkung
ungan
an dan
dan
perilaku.
b. Meng
Mengkaji
kaji dan meng
mengana
analisis
lisis masa
masalah
lah kese
kesehata
hatan,
n, lingk
lingkunga
ungann dan perilak
perilakuu yang
paling menonjol di masyarakat.
c. Men
Mengin
ginven
ventar
tarisa
isasi
si su
sumbe
mberr daya
daya mas
masyar
yarak
akat
at yang
yang dapa
dapatt men
mendu
duku
kung
ng upay
upayaa
mengatasi masalah kesehatan.
d. Diperolehn
Diperolehnya
ya du
dukungan
kungan Kepala Desa/Ke
Desa/Kelurahan
lurahan dan ppemuka
emuka masyaraka
masyarakatt dala
dalam
m
pelaksanaan penggerakan dan pemberdayaan masyarakat di Desa Siaga.

D. Kegiatan
Kegiatan Pokok
Pokok dan
dan Rincian
Rincian Kegia
Kegiatan
tan
Secara umum dalam pelaksanaan program mengikuti siklus Plan Do Check Action.
1. Ke
Kegi
giat
atan
an Po
Poko
kokk
Kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) diharapkan petugas kesehatan dapat memfasilitasi
masyarakat untuk mencari masalah kesehatan diwilayah desanya serta mencari potensi
yang ada dalam desa tersebut. Sehingga terwujud masyarakat yang sehat dan mandiri.

2. Rinc
Rincia
iann Ke
Kegi
giat
atan
an::
 Volume Sumber
E. Kegiatan Tujuan Sasaran Jumlah
Kegiatan dana
Cara
Survey Agar Pengurus desa 1kali Rp 2.500.000 BOK
Mawas Diri masyarakat siaga
(SMD) mengetahui Tokoh
permasalahan masyarakat
kesehatan masyarakat Rp 3.600.000
diwilayahnya APBDess
APBDe

Evaluasi Mengetahui Pengurus 1 kali Rp 0 -

apakah Desa Siaga
mencapai tujuan dan Petugas
atau belum Kesehatan
Melaksanakan Kegiatan
Kegia
Kegiatan
tan Su
Surve
rveyy Ma
Mawas
was Di
Diri
ri dil
dilak
aksan
sanaka
akann ole
olehh pelak
pelaksan
sanaa Pro
Progra
gram
m Pro
Promo
mosi
si
Kesehatan bersama dengan pengurus desa siaga dengan mengadakan pertemuan dalam
gedung yang sebelumnya melakukan survey tentang kesehatan oleh masyarakat dengan

menggunakan kuesioner yang telah dibuat oleh puskesmas. Survey mawas diri dilakukan
dengan mengeksplorasi masalah kesehatan yang ada diwilayahnya.

F. Sasaran
Sasaran dalam kegiatan musyawarah masyarakat desa adalah masyarakat di wilayah
Puskesmas Girimulyo 1.

G. Jadwal
Jadwal Pelak
Pelaksana
sanaan
an Kegiat
Kegiatan
an

Kegiatan Tahun 2023

Ja Fe Ma Ap Me Ju Jul Ag Se Ok No De
n b r r i n t p t v s

Survey √
Mawas Diri
(SMD)

Evaluasi √

Kegiatan survey mawas diri (SMD) yang dilaksanakan oleh promosi kesehatan akan berhasil
dengan baik dengan adanya keterlibatan peran serta lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan peran masing masing.
No Peran Uraian Kegiatan
1 Lintas Program
a. Kes
Keseha
ehatan
tan Memfasilitasi kegiatan SMD pada bidang Kesehatan
Lingkungan Lingkungan
Gizi Memfasilitasi kegiatan SMD pada bidang Gizi
KIA Memfasilitasi kegiatan SMD pada bidang KIA
Perkesmas Memfasilitasi kegiatan SMD pada bidang Perkesmas
Kese
Keseha
hata
tann La
Lans
nsia
ia Me
Memf
mfas
asililititas
asii ke
kegi
giat
atan
an S
SMD
MD ppad
adaa bi
bida
dang
ng K
Kes
eseh
ehat
atan
an LLan
ansi
siaa
Bidan Desa Memfasilitasi kegiatan SMD pada bidang sumber daya yang
ada di desa
2 Lintas Sektor
Kepala Desa Memberi dukungan kebijakan, memimpin Survey Mawas Diri
Toko
Tokohh M
Mas
asya
yara
raka
katt Be
Berp
rper
eran
an ak
aktitiff ddal
alam
am pper
erte
temu
muan
an Su
Surv
rvey
ey Ma
Mawa
wass D
Dir
irii
Karang ttaaruna Berperan aakktif ddaalam ppeertemuan S
Suurvey M
Maawas D
Diiri
Kade
Kaderr K
Kes
eseh
ehat
atan
an Be
Berp
rper
eran
an ak
aktitiff ddal
alam
am pper
erte
temu
muan
an Su
Surv
rvey
ey Ma
Mawa
wass D
Dir
irii

H. Evaluas
Evaluasii Pelaksana
Pelaksanaan
an Kegiatan
Kegiatan dan Pelapora
Pelaporan
n
1. Evalu
Evaluas
asii Pelaks
Pelaksana
anaan
an Kegiat
Kegiatan
an
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setelah selesai pelaksanaan kegiatan oleh
pelaksana Promosi Kesehatan selanjutnya dilaporkan ke Penanggung Jawab UKM
2. Pelaporan
Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat setelah kegiatan selesai dilaksanakan
kemudian dilaporkan kepada penanggung jawab UKM
I. Penca
Pencatat
tatan
an,, Pelapo
Pelaporan
ran dan
dan Evalua
Evaluasi
si Kegiat
Kegiatan
an
1. Penc
Pencata
atatan
tan dan Pela
Pelapor
poran
an
Evaluas
Evaluasii terh
terhada
adapp pela
pelaksan
ksanaan
aan kegiat
kegiatan
an Survey
Survey Mawa
Mawass Diri ( SMD ) dila
dilakuka
kukann oleh
pelaksanaa promosi kesehatan
pelaksan kesehatan.. Pelaporan hasil evaluasi pelak
pelaksanaan
sanaan kegiata
kegiatann Survey
Mawas
Mawas Dir
Dirii ( SM
SMD
D ) di
dilak
lakuka
ukann ole
olehh pe
pelak
laksan
sanaa Up
Upay
ayaa pro
promo
mosi
si keseh
kesehat
atan
an kepa
kepada
da
penanggung jawab UKM Puskesmas yang selanjutnya di sampaikan kepada kepala

puskesmas.

2. Evaluas
Evaluasii Kegia
Kegiatan
tan
Evaluasi dilakukan pada akhir kegiatan musyawarah masyarakat desa.

Girimulyo, 2 Maret 2023

Kepala UPT Puskesmas Girimulyo I Pelaksana
drg TUTY PURWANTI Hermi Cahyoningsih, SST
NIP. 197211112002122004