Tanggungan anak yang telah melebihi umur 21 th.

dan masih sekolah/kuliah, harap dapat

melampirkan surat keterangan sekolah/kuliah.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MITHA APRIYANI,S.Pd. NIPPPK 19960418202221 2013

2. Tempat / tanggal lahir : Lampung Tengah,18 April 1996
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Ahli Pertama / IX
7. Jabatan struktural / fungsional : Guru Kelas Satuan Pendidikan SDN 1 Negara Aji Baru,Anak Tuha
8. Pada instansi, Dep. / Lemb. : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lampung Tengah
: Masa kerja : 00 tahun 00 bulan
9. Masa kerja golongan
Masa kerja tambahan : tahun bulan
Masa kerja seluruhnya: 00 tahun 00 bulan
10. Digaji menurut : PP No. 98 Tahun 2020 dengan gaji pokok Rp 2.966.500,- (PPPK)
TMT : 01 Maret 2022
: Negara Aji Baru Rt 002 Rw.001.Kelurahan Negara Aji Baru
F Alamat / tempat tinggal Kecamatan Anak Tuha,Kabupaten Lampung Tengah Propinsi
Lampung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp - sebulan ;

b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp - sebulan ;
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Penghasilan
No Nama Suami/Isteri Tanggungan Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Perkawinan sebulan
(Umur)

1 ARI DARMA SAPUTRA, S.Kom

18-01-1993 Karyawan
03-09-2022 2.900.000 Di Tanggung
(29 Tahun) Swasta

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : (yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Gunung Sugih,03 Agustus 2022

Mengetahui :
Kepala UPTD Satuan Pendidikan
SDN 1 Negara Aji Baru,Anak Tuha Yang Menerangkan,

EDY SUYANTO,S.Pd. MITHA APRIYANI,S.Pd

NIP. 19670718 198808 1 001 NIPPPK. 19960418 202221 2 013
 DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

1. Diangkat
LAHIR DARI PERKAWINAN menurut
Status
a. Putusan
anak Tidak
pengadilan
(ak)/ Belum / Bersekolah mendapat : Tanggal
No. Tanggal Negeri
N A M A (at)/ Pernah / 1.Bea siswa / meningga
Urut Lahir b. Hukum
(aa)/ Kawin Kuliah pada darma siswa l/
Nama Ayah Nama Ibu Adopsi
1) 2.Ikatan Dinas diceraikan
bagi
nya
keturunan
Ayah/Ibu2
Tionghoa

- -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji,

Statu
s Mendapat :
Belum /
No. anak Tanggal Bersekolah / 1. Bea siswa / darma Bekerja atau
N A M A Pernah K e t e r a n g a n
Urut (ak)/ Lahir Kuliah pada siswa Tidak bekerja
Kawin
(at)/ 2. Ikatan Dinas
(aa)/

1.

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri Yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari sitri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.