RUKUN WARGA {RW.

07) CICANTEL
KELURAHAN MULYASARI KECAMATAN TAMAN8ARI
KOTA TASIKMALAYA

Nomor 03/R\\ 07, 11/2 I)2 I Tasikınalaj a. 22 Februari 2021

Laınpiran Satu ( ) beundel
Hal Permohonan pengadaan Sarana
Air Bersih (sumur bor)

Kepada T th.
Bapak Walikota Tasikmalaya
Melalui Setda Kota Tasikmalaya
Di —
Tasikmalaya

.4ssalarnu"alaikuın M arolın4atulloh M'abaroLaatuh

Salam sejahtera harni sampaikan. seınoga segala aktifıtas kita senantiasa ıneııdapat RWnat
dan lnayah-Nya.

Sehubungan masih adanya kekurangan air bersih yang berlokasi di Cicantel RT.0 1 RI\ 07
Kelurahan Mulyasari Kecainatan Tainansari Tasikmalaya.
Maka kami selaku ketua RW.07 Cicantel Kelurahan Mulyasari, irengajukan permohonan
untuk pembangunan sarana air bersih atau pengadaan sumur bor.
dengan ini melanipirkati seberkas proposal

Demikian permohonaıı ini karsi saınpaikan. atas perhatian dan bantuannya kaıni haturkan
teıâınakasih..

Wassalarrlu'alaikıım ' arohınatulloh Wabarokaatulı

CECEP

tçyç Mengetahui.
amansari Luıah ¿hlulyasari

VXTM . TRJ.S.Sos DB€UTISNA

NfP.î9' 2@231993431003 NIP.196308101989031019
 RUKUN WARGA {RW.07) CICANTEL
KELURAHAN VULYASARI KECAMATAN TAMANSARI
xova vasixuaaava

Lampiran 1
RENCANA ANGGARAN BIA3"A

No Nama Kegiatan Volume Harga Satuan Jumlah

Pembangunan saraiaa air beTsih

1 (suinur bor) 1 Paket Rp 106.905.000,-
 RUKUNWARGA(RW.O7)CICANTEL
KELURAHANMULYASARIKECAMATANTAMANSARI
KOTATASIKMALAYA

A. L.ATAR BEL.HK NG
Derajat kesehatan mas› arakat rnerupakan salah satu indikator keınajuan suatu
ınasyarakat. Faktor Jang mempenuaruhi derajat kesehatan masyarakat di antaranya
tingkat ekonomi, pendidikan keadaan lingk tıngan dan kehidupan sosial budaya, 1.aktor
yang penting dan doıninan halam penentuan derajat lingkuangan, salah satu komponen
lingkungan yang mempunyaı peranan cukmp benar dalam kehidupan adalah air
Manusia dan ınakhluk hidup 1ainnx’a yang tidak hidup dalam air. senantiasa mencari
tempat tinggal dekat air suprıx’a mudah untuk ıneneambil air untuk keperluan hidupn}a.
Selain itu pemenuhan kebutuhan air bersih dapat tercukupi sehingga mereka dapat hidup
sehat dan tidak mudah terkena penyakit. Air merupakan suatu sarana utama untuk
meningkatkan derajat kesehatan masJarakat, karena air ınerupakan salah satu media dari
berbagai ınacam penularan penyakit. Air bersih adalah air yang jernih, yang tidak
berwarna, tawar dan tidak berbau.
Melalui penJ'ediaan air bersih dan sebagai pemenuhan kebutuhan sehari-hari,
ınasyarakat ınelakukan suatu usaha dengan swadaya dana masa arakat sendiri › aitu
pembuatan MCK sede hana dengan sumur ınanual, namun ternyata tidak memenuhi
kebuttıhan. Oleh karena itu kami berencana untuk mengadakan kegiatan peırıbuatan
sumur artesis. Dengan program ini diharapkan dapat memecahkan permasalahan
lingkungan dan kesehatan
Oleh karena itu melalui proposal ini kami mengajukan permohonan untıtk dibangun
rehabilitasi air bersih (sumur hor).Schingga nantinya lingkungan masvarakat tersebut
dapat nyaman
B

Sumur bor yang dalarn memiliki beberapa keunggulan dibandingkan dengan

penggunaan filter air untuk luemp oses air baku yang tidak memenuhi syarat air bersih
menjadi air bersih Pengyınaan filter air ınemerlukan pcraıvatan jang cuktıp tinggi.
Dengan ırenggunakan sumur bor dalaın masalah tersebut bisa diatasi karena
kecenderungan kondisi tanalı yang ıreıuiliki karıdungan air ş’ang je1ek.tidak mernenuhi
syarat air bersih. Surnut’ bor dalatn artcsis mengatası air kuning, ban zat besi yang tin ğ gi
selain itu dalaın/artesis ju3a bisa mengatasi alr asinfiergaraın. Dengan pembuatan sumur
 bor air dalam artesis kesulitan untuk memperoleh air bersih ini dapat dilakukan dengan
baik.
Secara umum tujuan dibangunnya sarana air bersih (Siurur Bor) lingkungan masyai’akat yang
berlokasi di Cicantel RT.01 R\\'.07 tersebut adalah sebagai wujud dan peran nyata dari warga
masyarakat dalam rangka ikut serta di dalam pi’oses pemb sunan

RINCIAN RENCAN A KEGI \4 .fiN

1. Perencanaan
2 Pengajuan mel ahti kfusrenbang Kelurahan tahiin 2021
3 Pelaksaiiaan yang direncanakan pada tahun 2022

D JADWAL KEGIATA D.AN RED CANA PEN GGL N AAN H1BAH/BAZ SOS

.Iadwa1 kegiatan pembangunan sarana air bersih (sumur bor) , direncanakan pada awal tahun
2022, atau disesuaikan dengan diterimanya bantuan/Hibah tersebut
Adapiui rencana peliggurlaan laantuan tersebut, akan disesuaikan dengan jumlah bantuan yang
akan diteriiria ( Rencana Anggaran Terlampii‘ )

E. SUS€NAN KEPENGt L!S.PN

Terlampir

F. RENC.4NA ANGfiL4RAN BIAYA

Terlampir

G. PEA UTŁ/P
Deirikian proposan im dlbuat, dengan perincian biaya kami lampirkan demi
terealisasinya proyam ini sc-cara menyeluruh. selanjutnya semoga ha1 ini menjadi bahan
pertimbangan Dapak guna terwujudnJa cita-cita dan tujuan sebagaiinana diuraikan di
atas. Semoga semua pihak bi sa inemakluminya dan bersedia inembantu kami dalam
Pembangunan sarana air bersih (suinur bor) di lingkungan Cicantel RT.01 RW.07 dan
berkenaan merigabulkan perinohonan ini.

Tasikmalaya, 22 Februari 2021

Ketua Itp'.07
 RUKUN WARGA (RW.O7J CICANTEL
KELURAHAN MULYASARI KECAMATAN TAMANSARI
KOTA TASIKMALAYA

S US LiNAN P.ANITIA PELAKSANA

Pelindung 1, I.ıırah Mulyasari

2. Ketua LPkI
Ketua : Cecep Rahmat
Sekretaris fiscp Kosassih
Bendahara
Dedi
Seksi-Seksi
1. Humas
Va an

2. Los iStik
: Acn

3. Usaha dan
Dana
 SURAT KETERANGAN TANGOUNG JAWAB
PELAKSANAAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Cecep Rahmat

Tempat Tanggal Lahir Tasikmalaya, 04-03-1970
Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Cicantel RT 04/RW.07 Kelurahan Mulyasari
Kecamatan Tainansari Kota Taslkmalaya
.Jabatan dalam kegiatan Ketua

Bertanggung ja at sepenuhn›a atas proposal permohonan banluan dana yang

kami ajukan kepada Pemerintah Kota Tasikmala› a untuk kegiatan Pembangunan
sarana air bersih (suinur bor) di Cicantel R 1 01 R''.07 Kelurahan Mulvasari
Kec.Tamarisari Kota Taslkmalava.

Tasikmalaya, 22 Februari 202

Ketua RW.07

CECEP RAHMAT
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
MENYEDIAKAN DANA PENDAMPING APABILA D&ERLUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Cecep Rahmat

Tempat Tanggal Lahir Tasikinalaya, 04-03-1970
Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Cicantel RT 04 ‘RW.07 Kelurahan Mulyasari
Kecamatan Tainansari Kota TaS1k1Tlala}a
.Jabatan dalam Kegiatan Ketua

Menyatakan bersedia menyediakan dana pendamping apabila diperlukan, unttik

terselanggaranya kegiatan Pembangunan sarana air bersih (sumur born
Deinikian penn}ataan kesedlaan ini dibuat dengan sebesar-benar nya dan digunakan
seperlunya.

Tasikınalaya, 22 Februari 2021

Ketua RW.07

CECEP RAHMAT
 SL'RAT KETERANGAN
TANGGt G JAWAB PENGELOLAAN DAhA HIBAH

Yang bertanda tangan di ba alt ini

Nama Cecep Rahmat

Tempat Tanggal I ahir Tasikmalaya, 04-03-1970
Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Cicantel RT 04 RW.07 Kelurahan Mulyasari
Kecainatan Tainarisari Kota Tasikinalava
.Jabatan dalam Kegiatan Ketua

Menyatakan bertanggungja ab sepenuhnya atas bantuan hibah yang diterima untuk kegiatan
Pembangunan sai ana air‘ be1‘sih (sumur bor)
Demikian perm ataan kesediaan ini dibuat dengan sebenai‘-oenar nya dan digunakan
seperlunya.

Tasikınalay+ 22 Februari 2021

Ketua RW.07

CECEP RAHAIAT