PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

CABANG DINAS WILAYAH V
SMK NEGERI ……..
Alamat Sekolah ……………… Kecamatan ……….

KEPALA SEKOLAH SMK NEGERI xxxxx

NOTA PESANAN NOMOR NOTA PESANAN :

TANGGAL NOTA PESANAN : Oktober 2018

PAKET PEKERJAAN : Nama Perusahaan : Fotocopy Duta

Paket Pekerjaan PengadaanATK pada
Alamat : xxxxxxxxxxxxxxx
kegiatan BOS SMK Negeri …….
SUMBER DANA: DPA-SKPD Tahun Anggaran 2018 untuk mata anggaran APBD
Melalui Kegiatan Bantuan Operasional Sekolah
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN:3 (Tiga) Hari Kalender.
Pekerjaan ini dilaksanakan pada Tanggal 01 s/d 30 Oktober 2018
No. Nama barang Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)

1 Kertas HVS F4 20 rim 60,000 1,200,000

2 Kertas HVS A4 16 rim 60,000 960,000
3 Map 893 bh 1,000 893,000
4 Spidol Boardmarker 3 dos 90,000 270,000
5 Spidol Permanen 3 dos 95,000 285,000
6 Hecter Kecil 4 bh 20,000 80,000
7 Isi hecter 2 pak 50,000 100,000
8 Tinta Print hitam 2 dos 30,000 60,000
9 Tinta Print Warna 2 dos 30,000 60,000
10 Gunting 4 bh 15,000 60,000
11 Binder Clips 4 dos 8,000 32,000
Jumlah 4,000,000
Terbilang : Empat juta rupiah

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA:

Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam NOTA PESANAN ini
dan dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan / Serah Terima Hasil Pekerjaan. Jika pekerjaan tidak dapat
diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia
berkewajiban untuk membayar denda kepada PA sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai NOTA PESANAN
sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan.

Demikian NOTA PESANAN ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Untuk dan atas nama

Kepala Sekolah SMK Negeri ........ Untuk dan atas nama Penyedia
Toko Duta

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx ………………………..
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Pimpinan
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
CABANG DINAS WILAYAH V
SMK NEGERI …………..
Alamat Sekolah ……………… Kecamatan ……….

KWI TANSI
SUDAH TERIMA DARI : Kepala Sekolah Menengah Kejuruan Negeri …………..

UANG SEJUMLAH : Empat Juta Rupiah

UNTUK KEPERLUAN : Pekerjaan Pengadaan Alat Tulis Kantor SMK Negeri .............. untuk bulan Oktober Tahun
Anggaran 2018.

TERBILANG : Rp. 4.000.000,-

Dombu,

Lunas Bayar Tgl,

Bendahara BOS Yang menerima

Toko Fotocopy Bayu

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ………………………..
Pimpinan

Mengetahui :

Kepala Sekolah SMK Negeri ...............

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx