PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

KECAMATAN TALO KECIL

DESA BAKAL DALAM
Alamat: JL. Bengkulu-Manna KM.90 Kode POS 38574

BERITA ACARA
KEHILANGAN BARANG PERALATAN PENCEGAHAN COVID-19
DESA BAKAL DALAM KECAMATAN TALO KECIL
KABUPATEN SELUMA

Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
Bertempat Didesa Bakal Dalam Kecamatan Talo Kecil kabupaten Seluma Propinsi Bengkulu
Telah Kehilangan Barang Peralatan Pencegahan Covid-19 dengan rincian sebagai berikutu :

No Nama Barang Keterangan

1. Tedmon 250 Liter 1 Unit
2. Tiang Penyangga Tedmon 1 Unit
3. Wastafel 1 Unit

Adapun Kronologi Kehilangan Barang Tersebut adalah sebagai berikut :

Waktu TEMPAT Kejadian

Hari Tanggal Jam

Kamis 13 Mei 2021 20.00 Wib Lapangan Sepak Bola Kehilangan
Desa Bakal Dalam Barang
Pencegahan
Covid-19

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Bakal Dalam,17 Mei 2021

Ketua BPD Kepala Desa

( EPAN PUTRA WIJAYA ) ( IWAN KUSNIADI )

Tembusan Disampaikan :
1.Polsek Talo
2.Camat Talo Kecil
3.Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
KECAMATAN TALO KECIL
DESA BAKAL DALAM
Jl. Raya Bengkulu – Manna Km. 90 Kode Pos 38888

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 300/ /BD/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bakal Dalam Kecamatan Talo Kecil Kabupaten Seluma,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa pada :

Nama : DORESMAN EFENDI

Tempat, tgl. Lahir : Bakal Dalam,17 Desember 1987
NIK :1705121712870001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Perangkat Desa (Pengurus Barang)
Alamat : Desa Bakal Dalam Kecamatan Talo Kecil Kabupaten Seluma

Adalah benar Perangkat Desa Bakal Dalam Kecamatan Talo Kecil Kabupaten Seluma dan telah
kehilangan Barang Peralatan Pencegahan Covid-19 dengan rincian sebagai berikutu :

No Nama Barang Keterangan

1. Tedmon 250 Liter 1 Unit
2. Tiang Penyangga Tedmon 1 Unit
3. Wastafel 1 Unit

Adapun Kronologi Kehilangan Barang Tersebut adalah sebagai berikut :

Waktu TEMPAT Kejadian

Hari Tanggal Jam

Kamis 13 Mei 2021 20.00 Wib Lapangan Sepak Bola Kehilangan
Desa Bakal Dalam Barang
Pencegahan
Covid-19

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bakal Dalam,21 Mei 2021

Kepala Desa

IWAN KUSNIADI