PROGRAM PERTUKARAN MAHASISWA MERDEKA

SELEKSI MAHASISWA PROGRAM PMM 4

Data Pendaftaran

Nomor Peserta 24202208

Data Akademik

ID Mahasiswa 935C1517-CEBC-4AB4-81B4-C40BFAEC561B

Kode PT 081016

Nama PT Universitas Samawa

Program Studi Teknologi Pendidikan

Jenjang Program Studi S1

NIM 21.86203.1.010

Nama IRMAYATI BILI

Jumlah semester ditempuh sampai saat pendaftaran 5

Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) sampai saat ini 3.77

Transkrip Sementara / Rekap Nilai sampai saat --- dokumen tersimpan di server ---
pendaftaran

Data Kesehatan
Demi kelancaran pelaksanaan kegiatan di PT Penerima, silakan diisi dengan kondisi/data
sebenarnya!

Surat Keterangan Sehat --- dokumen tersimpan di server ---

Sudah memiliki Asuransi Kesehatan? BPJS KESEHATAN

Nama Asuransi Kesehatan Kartu Indonesia Sehat

Jenis Pembayaran DIBAYAR INSTANSI

Nomor Asuransi Kesehatan 0001580837196

Scan Kartu Asuransi Kesehatan --- dokumen tersimpan di server ---

Sebutkan riwayat penyakit kronis yang Anda derita TIDAK ADA

dalam satu tahun terakhir (jika ada)

Adakah obat yang rutin dikonsumsi TIDAK ADA

Daftar obat yang rutin dikonsumsi TIDAK ADA

Data Keuangan

Nama Bank BANK MANDIRI

2023-11-15 10:09:06 | WG5rbUwvSWV4c1hTL1VmZFQxMTU1QT09

 Nomor Rekening / Akun Bank 1610012702168

Nama Pemilik Rekening / Akun Bank Irmayati Bili

Scan buku tabungan / tangkapan layar aplikasi --- dokumen tersimpan di server ---
perbankan yang menunjukkan nama pemilik
rekening dan nomor rekening

Sedang menerima beasiswa? TIDAK MENERIMA BEASISWA

Besar bantuan hidup bulanan beasiswa yang

diterima

Data Orang Tua

Nama Orang Tua/Wali Samuel Bili Samba

Alamat Orang Tua/Wali Jl Osap Sio, RT 001 RW 009 Kecamatan Sumbawa,

Kelurahan Uma Sima, Kabupaten Sumbawa

Nomor HP Orang Tua/Wali 082144410934

Data Legal

Foto spesimen tanda tangan mahasiswa --- dokumen tersimpan di server ---

Klausul SPTJM SETUJU

NO PT PENERIMA

1 Universitas Negeri Padang

2 Universitas Negeri Malang

3 Universitas Muhammadiyah Sidenreng Rappang

4 Universitas Ibn Khaldun

5 Universitas Negeri Jakarta

6 Universitas Negeri Semarang

7 Universitas Muhammadiyah Makassar

2023-11-15 10:09:06 | WG5rbUwvSWV4c1hTL1VmZFQxMTU1QT09