SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO ...... KELURAHAN/DESA SUKAJAYA KECAMATAN MUARA TIGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RIKA FITRIANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Sukajaya, 16 Juni 1993
Usia : 26
Pekerjaan/Jabatan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Gampong Sukajaya Kecamatan Muara Tiga
Kabupaten Pidie

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: ......
Kelurahan/Desa Sukajaya * berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu
Kecamatan Muara Tiga Nomor…..tanggal.…….............
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum)
yaitu:

1. Surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan.

2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Elektrick (KTP el)
3. pas foto setengah badan terbaru ukuran 4 x 6 scbanyak 2 (dua) \
Lembar;
4. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang atau menyerahkan fotocopy ijazah
terakhir dengan menunjukkan ijazah asli.
5. Daftar Riwayat Hidup

Di buat di : Gampong Sukajaya

Pada Tanggal : 18 Februari 2019
Pendaftar,

RIKA FITRIANI