SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS NO 2

KELURAHAN/DESA PAWOD KECAMATAN MUARA TIGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IRFAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Desa Mesjid, 19 Agustus 1987
Usia : 31
Pekerjaan/Jabatan : Petani/ Pekebun
Alamat : Gampong Mesjid Kecamatan Muara Tiga
Kabupaten Pidie

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: 2
Kelurahan/Desa Pawod berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu
Kecamatan Muara Tiga Nomor…..tanggal.…….............
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum)
yaitu:

1. Surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan.

2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Elektrick (KTP el)
3. pas foto setengah badan terbaru ukuran 4 x 6 scbanyak 2 (dua) \
Lembar;
4. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang atau menyerahkan fotocopy ijazah
terakhir dengan menunjukkan ijazah asli.
5. Daftar Riwayat Hidup

Di buat di : Gampong Pawod

Pada Tanggal : 18 Februari 2019
Pendaftar,

IRFAN