SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FUJI PURWANTI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : LEBUNG ITAM, 18-12-1999/23 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Lainnya/ 0

Alamat : DUSUN IV RT 015 RW 008 DESA LEBUNG

ITAM KECAMATAN TULUNG SELAPAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
LEBUNG ITAM, KEC. TULUNG SELAPAN,
OGAN KOMERING ILIR

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Lebung
Itam berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Ogan Komering Ilir Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Lebung Itam, 20 December 2022

PENDAFTAR,

( FUJI PURWANTI )