Pencatatan dan Instrumen Teknis Pengawasan Verifikasi Faktual Panitia Pengawas Pemilu

Provinsi : Sulawesi Selatan

Kabupaten/Kota : Luwu Utara
Kecamatan : Baebunta Selatan
Kelurahan/Desa : Lara
Hari/Tanggal : Selasa/28 Maret 2023
Nama Pengawas : Muh.Ridwan Arafah

A. Pengawasan Kelengkapan Verifikator

No Instrumen Pengawasan
1 Apakah verifikator membawa kelengkapan surat tugas dan tanda pengenal?
2 Apakah verifikator melakukan verifikasi faktual sesuai dengan regulasi?

B. Pengawasan Verifikasi Faktual Dukungan Bakal Calon Anggota DPD

No Nama Pendukung NIK Umur Pekerjaan

1 2 3 4 5
29 Muh. Tang 7322111511700001 52 SWASTA
30 Ngaderi 7322112305740001 48 SWASTA
31 Andi Tri Wahyono 7322111904880003 34 SWASTA
32 Baharuddin 7307040107880019 34 SWASTA
33 Jawira 7313054107680091 54 SWASTA
34 Jumriah G 7322116007890002 33 SWASTA
35 Tapeng 7322111512470001 75 SWASTA
36 Harmiati 7322114211750002 48 SWASTA
37 Sutan 7322113112660064 56 SWASTA
38 Supriadi Wantiono 7322020508940001 27 SWASTA
39 Rosmawati 7322115206860008 36 SWASTA
40 M. Rami Hasan 7322113112720090 50 SWASTA
41 Ririn Ekawati 7602105205000004 22 SWASTA
42 Ariani 7322026906000002 22 SWASTA
43 Wahidin 731718010880002 34 SWASTA
44 Marhani 7322117112690069 53 SWASTA
45 Misdawati 7322116206810001 41 SWASTA
46 Abdu Lisman 7322041210770001 25 SWASTA
47 Marliani 7322115005800007 42 SWASTA
48 Anwar 7322113112780075 44 SWASTA
49 Sabi 7322111012690001 55 SWASTA
50 Muhalli 7322115103670001 56 SWASTA
51 Edi Sutomo 7322112707980005 24 SWASTA
52 Ati 7322115109720001 50 SWASTA
53 Kurija 7322115003500002 73 SWASTA

Dst.
Catatan/Kejadian Khusus :

Petunjuk Pengisian :
1. Nomor
2. Nama Pendukung : Diisi sesuai Data Resmi pada KTP-El/KK pendukung objek Verfak
3. NIK : Diisi sesuai Data Resmi pada KTP-El/KK pendukung objek Verfak
4. Umur : Diisi sesuai Data Resmi pada KTP-El/KK pendukung objek Verfak
5. Pekerjaan : Diisi sesuai Data Resmi pada KTP-El/KK pendukung objek Verfak
6. Alamat: Diisi sesuai alamat pendukung (Kecamatan/Desa)
7. Nama Calon: Diisi sesuai nama bakal calon yang tertera pada FORMULIR MODEL LK.VERFA
8. Kesesuaian Identitas (Sesuai) : Diisi YA atau TIDAK disertai dengan Dokumentasi Foto
9. Kesesuaian Identitas (Tidak Sesuai) : Diisi YA atau TIDAK disertai dengan Dokumentasi Fot
10. Kehadiran (Temu Muka) : Diisi dengan YA atau TIDAK disertai dengan bukti Foto dan Doku
11. Kehadiran (Panggilan Video) : Diisi dengan YA atau TIDAK disertai dengan Bukti Panggilan
12. Kehadiran (Rekaman Video) : Diisi dengan YA atau TIDAK disertai dengan Bukti Rekaman
13. Kehadiran (Tidak Dapat Ditemui) : Diisi dengan YA atau TIDAK disertai dengan Bukti Doku
14. Status Verifikasi Faktual (MS): Diisi sesuai dengan Laporan Hasil Pengawasan atau Form A
15. Status Verifikasi Faktual (TMS) : Diisi sesuai dengan Laporan Hasil Pengawasan atau Form
16. Status Verifikasi Faktua (Tidak Mendukung) : Disertai dengan Bukti Foto dan Dokumen re

Keteranga : Diisi dengan sebenarnya sesuai fakta dilapangan dengan cermat (lengkap dan
ia Pengawas Pemilu Kecamatan dan Kelurahan/Desa
latan

elatan

Maret 2023
n Arafah

enal?
i?

Kesesuaian Identitas Kehadira

Alamat Nama Bakal Calon Tidak Temu
Sesuai
Sesuai Muka

6 7 8 9 10
Dsn. Kamande H. Abd. Rahman Ya Ya
Dsn. Karya Mulya H. Abd. Rahman Ya Ya
Dsn. Karya Mulya H. Abd. Rahman Ya Ya
Dsn. Kamandre H. Abd. Rahman Ya Ya
Dsn. Kamandre H. Abd. Rahman Ya Ya
Dsn. Kamandre Lily Amelia Salurapa Ya Ya
Dsn. Kamandre H. Abd. Rahman Ya
Dsn. Situndukang Lily Amelia Salurapa Ya Ya
Dsn. Kamandre H. Abd. Rahman Ya Ya
Dsn. Karya Muya Lily Amelia Salurapa Ya Ya
Dsn. Sumpira Lily Amelia Salurapa Ya Ya
Dsn. Kamandre H. Abd. Rahman Ya Ya
Salubarana A. Baso Ryadi Mappasull Ya Ya
Dsn. Karya Muya Lily Amelia Salurapa Ya Ya
Dsn. Karya Muya H. Abd. Rahman Ya Ya
Dsn. Lara H. Abd. Rahman Ya Ya
Dsn. Bajora Lily Amelia Salurapa Ya Ya
Dsn. Bajora Lily Amelia Salurapa Ya Ya
Dsn. Lara H. Abd. Rahman Ya Ya
Dsn. Lara H. Abd. Rahman Ya Ya
Dsn. Sumpira Lily Amelia Salurapa Ya Ya
Dsn. Lara H. Abd. Rahman Ya Ya
Dsn. Sumpira Andi Armal Al Hakam Ya Ya
Dsn. Sumpira Andi Armal Al Hakam Ya Ya
 Dsn. Sumpira Andi Armal Al Hakam Ya Ya

objek Verfak

R MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS
umentasi Foto
an Dokumentasi Foto
bukti Foto dan Dokumen
gan Bukti Panggilan Video dan Dokumen Pendukung
gan Bukti Rekaman Video dan Dokumen Pendukung
ai dengan Bukti Dokumen
awasan atau Form A setelah diperiksa dan dicermati oleh Tim Fasilitasi Kabupaten/Kota
gawasan atau Form A setelah diperiksa dan dicermati oleh Tim Fasilitasi Kabupaten/Kota
oto dan Dokumen resmi

ermat (lengkap dan detail), tanpa kesalahan apapun sesuai dengan peraturan Perundang-undangan
 Ya Tidak
√
√

Kehadiran Status Verifikasi Faktual

Tidak
Panggila Rekama Tidak Keterangan
Dapat MS TMS
n Video n Video Mendukung
Ditemui
11 12 13 14 15 16 17
Mendukung
Mendukung
Ya
Mendukung
Mendukung
Mendukung
Mendukung
Mendukung
Mendukung
Mendukung
Mendukung
Mendukung
Mendukung

Mendukung
Mendukung
Mendukung
Mendukung
Mendukung
Mendukung
Mendukung
Mendukung
Mendukung
Mendukung
 Mendukung

Perundang-undangan