PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

DINAS KESEHATAN DAERAH

Jalan H. Abd. Malik Pattana Endeng, Rangas, Simboro dan Kepulauan, Mamuju 91512
Laman: www.go.id, Pos-el: @sulbarprov.go.id

Mamuju, 22 Oktober 2023

Nomor : T/400.7.3.10/318/2023
Sifat : Terbatas
Lampiran : 5 (Lima) berkas
Hal : Undangan Peserta

Yth. (daftar undangan terlampir)

di-

Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pertemuan Sosialisasi Standar Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL/RS dan Klinik) , yang akan
dilaksanakan pada:

Hari/tanggal : Kamis s/d Minggu

Waktu : 26 s/d 29 Oktober 2023
Tempat : Marannu Golden Hotel, Jl. H. Andi Dai No 23 Mamuju
Sulawesi Barat

Untuk itu kami mohon kesediaan Bapak/Ibu menugaskan staf yang kompeten pada
pertemuan tersebut ( jadwal & kriteria dan daftar peserta terlampir).
Untuk kelengkapan administrasi mohon melengkapi biodata pada link
https://bit.ly/3rTZVFh dan membawa kelengkapan administrasi (surat tugas, SPPD, bukti
transport rill ) . Untuk informasi hal terkait dapat menghubungi saudari Irmawaty,S.Kep
(082293535425)
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

Sulawesi Barat,

drg. Asran Masdy, S.K.G., M.AP.

Tembusan:
1. Pj. Gubernur Sulawesi Barat (sebagai laporan)
2. Arsip

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran 1
Nomor : T/400.7.3.10/318/2023
Tanggal : 22 Oktober 2023

DAFTAR UNDANGAN

PESERTA PROVINSI
1. Dinas Kesehatan Provinsi :16 orang
2. Ketua Akreditasi/Tim Mutu/Pokja akreditasi RS. Bhayangkara Mamuju : 2 orang
4. Ketua Akreditasi/Tim Mutu/Pokja akreditasi RSUD Provinsi Sulbar : 2 orang

PESERTA KABUPATEN
A. Kabupaten Polewali Mandar
1. Penanggung Jawab Program Mutu RS dan Klinik utama Dinas Kesehatan : 2 orang
2. Ketua Akreditasi/Tim Mutu/Pokja akreditasi RSUD Andi Depu Polewali : 2 orang
3. Ketua Akreditasi/Tim Mutu/Pokja akreditasi RSUD Wonomulyo : 4 orang
4. Ketua Akreditasi/Tim Mutu/Pokja akreditasi RS Miftah : 1 orang
5. Ketua Akreditasi/Tim Mutu/Pokja akreditasi RS Bhakti kasih: 1 orang

B. Kabupaten Mamasa
1. Penanggung Jawab Program Mutu RS dan Klinik utama Dinas Kesehatan : 2 orang
2. Ketua Akreditasi/Tim Mutu/Pokja akreditasi RSUD Kondosapata Mamasa : 4 orang
3. Ketua Akreditasi/Tim Mutu/Pokja akreditasi RS Banua Mamasa : 3 orang

C. Kabupaten Majene
1. Penanggung Jawab Program Mutu RS dan Klinik utama Dinas Kesehatan : 2 orang
2. Ketua Akreditasi/Tim Mutu/Pokja akreditasi RSUD Majene : 4 orang
3. Ketua Akreditasi/Tim Mutu/Pokja akreditasi RS Salutambung : 2 orang
4. Ketua Akreditasi/Tim Mutu/Pokja akreditasi Klinik Utama Sehati : 2 orang

D. Kabupaten Mamuju
1. Penanggung Jawab Program Mutu RS dan Klinik utama Dinas Kesehatan : 2 orang
2. Ketua Akreditasi/Tim Mutu/Pokja akreditasi RSUD Mamuju : 2 orang
3. Ketua Akreditasi/Tim Mutu/Pokja akreditasi RS Mitra Manakarra : 2 orang
4. Ketua Akreditasi/Tim Mutu/Pokja akreditasi RS Mutiara Ibu : 2 orang
5. Ketua Akreditasi/Tim Mutu/Pokja akreditasi Klinik Utama Hayyat Medical : 2 orang

E. Kabupaten Mamuju Tengah

1. Penanggung Jawab Program Mutu RS dan Klinik utama Dinas Kesehatan : 3 orang
2. Ketua Akreditasi/Tim Mutu/Pokja akreditasi RSUD Mamuju Tengah : 6 orang

F.Kabupaten Pasangkayu
1. Penanggung Jawab Program Mutu RS dan Klinik utama Dinas Kesehatan : 3 orang
2. Ketua Akreditasi/Tim Mutu/Pokja akreditasi RSUD Mamuju Tengah : 7 orang

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran 2
Nomor : T/400.7.3.10/318/2023
Tanggal : 22 Oktober 2023

JADWAL TENTATIVE
Sosialisasi Standar Akreditasi Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL/RS
dan Klinik Utama) Mamuju, 26
s/d 29 Oktober 2023

NO Waktu Materi Narasumber Moderator

1. Kamis, 26 Oktober 2023
12.00-14.00 Registrasi peserta Panitia
14.00-14.45 Pembukaan Kepala Dinas
Kesehatan Prov.
Sulbar
14.45-15.45 Gambaran Mutu dan Kepala Dinas Perwakilan
Akreditasi RS dan Klinik di Kesehatan Prov. RS.Bhayang
Sulbar Sulbar kara Polda
Sulbar
15.45-16.00 Coffe Break

16.00-18.00 Kebijakan Mutu dan Dit. MPKR Kemenkes Perwakilan

Akreditasi Rumah Sakit RI RS.Bhayang
kara Polda
Sulbar
19.00-21.00 Tata Cara Pelaksanaan Dit. MPK Kemenkes Perwakilan
Akreditasi Klinik Utama RI RS.Bhayang
kara Polda
Sulbar
2. Jumat, 27 Oktober 2023

08.00-10.00 Sosialisasi Standar dr.Yuniarti Arsyad, Perwakilan

Akreditasi RS, SP.KK,M.Kes RS.Bhayang
(SKP.PP,KPS,KE) kara Polda
Sulbar
10.00-10.15 Coffe Break

10.15-12.15 Sosialisasi Standar dr.Yuniarti Arsyad,

Akreditasi Rumah Sakit SP.KK,M.Kes
(TKRS,PMKP,PKPO,PAB)
12.15-13.30 Ishoma
13.30-15.30 Sosialisasi Standar dan A.Erieka Novianti, Perwakilan
Akreditasi Klinik Utama SKM,M.Kes RS.Bhayang
(TKK) kara Polda
15D.o3ku0m- Sulbar
itkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
1 5 .4i t5elah
e n in Cni
ditandatanga
osefcfaeraBelreektaroknik yang diterb
 15.45-17.45 Sosialisi Standar dr. Jumakil Syam Perwakilan
Akreditasi Klinik Utama RS.Bhayang
( PMKP,PKP) kara Polda
Sulbar
3. Sabtu, 28 Oktober 2023
08.00-10.00 Sosialisasi Standar dr. Yusran Antonius, Perwakilan
Akreditasi RS SPOG (K) RS.Bhayang
(PROGNAS,MRIK,HPK,A kara Polda
KP) Sulbar
10.00-10.15 Coffe Break
10.15-12.00 Sosialisasi Standar dr. Yusran Antonius,
Akreditasi SPOG (K)
( MFK,PAP,PPK,PPI)
12.00-14.00 Ishoma
14.00-15.00 Review INM dan IKP Panitia
Trimester ke 3
15.00-15.15 Coffe Break
15.15-16.15 RTL Panitia
4. Minggu , 29 Oktober 2023
08.00-10.00 Penutupan Panitia
10.00-10.15 Coffe Break
10.15-12.00 Penyelesaian administrasi Panitia
12.00 Ishoma

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran 3
Nomor : T/400.7.3.10/318/2023
Tanggal : 22 Oktober 2023

TATA TERTIB PESERTA

Sosialisasi Standar Akreditasi Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL/RS
dan Klinik )
Mamuju, 26 s/d 29 Oktober 2023

I. UMUM
- Kegiatan dilaksanakan di Marannu Golden Hotel Mamuju, Provinsi Sulawesi Barat
- Waktu Pelaksanaan 26 s/d 29 Oktober 2023
II. Tata Tertib
1. Peserta diharapkan sudah hadir di tempat Kegiatan Tanggal 26 Oktober 2023 pukul
12.00 s/d 14.00 Wita untuk melaksanakan registrasi ulang dan penyerahan
kelengkapan administrasi peserta kepada panitia.
2. Panitia kegiatan menyediakan akomodasi selama tiga malam mulai Chek In pada
hari I Kegiatan yaitu .Pukul 12.00 Wita dan Check Out Pada hari Ke I V Pukul
12.00
Wita
3. Panitia hanya menanggung Biaya Perjalanan Dinas dan Akomodasi peserta sesuai
dengan undangan dan ketentuan yang berlaku
4. Untuk kelengkapan administrasi perserta diwajibkan menyerahkan surat tugas dan
SPPD sesuai format yang ditanda tangani langsung oleh atasan langsung.
5. Panitia tidak menanggung biaya laundri, telepon, sopir/pribadi/keluarga, mini bar,
dan makanan selain yang disediakan panitia.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran VI (2 dan 4)

Keputusan menteri keuangan tentang perjalanan dinas

dalam negeri bagi pejabat Negara, pegawai negeri dan
pegawai tidak tetap.

Nomor : 7/ KMK.02/003 Tanggal 3 Januari 2003.

I. Berangkat dari : Tempat
asal Ke : Mamuju
Pada Tanggal : 26 Oktober 2023

Kepala/Direktur yang

menugaskan

N a ma
NIP.
II. Tiba di : Marannu Golden Hotel Berangkat dari : Marannu Golden Hotel
Mamuju Pada Tanggal : 26 Oktober 2023 Mamuju Ke : Tempat asal
Pada Tanggal : 29 Oktober 2023

Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan

Faisal, ST, M.Kes Faisal, ST, M.Kes

NIP. 197708282006041023 NIP. 197708282006041023

III. Tiba di Berangkat

dari : Ke
: Pada
Tanggal : :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat

Pada : dari : Ke
Tanggal
:
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di : (tempat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

asal) Pada Tanggal : 29 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Oktober semata- mata untuk kepentingan jabatan
2023 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen
Pejabat Pembuat Komitmen

Muhammad Rizal, SKM Muhammad Rizal, SKM

NIP. 197512042011011001 NIP. 197512042011011001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang
melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 BIODATA PESERTA
SOSIALISASI STANDAR AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT
LANJUT (FKRTL/RS DAN KLINIK)
DINAS KESEHATAN PROVINSI SULAWESI BARAT MAMUJU, 26-29 OKTOBER 2023

Nama & Gelar : Ali Usman, S.Kep,. Ns

Tempat/Tgl. Lahir : Tarakan / 24 Maret 1979

NIP : 19790324 200212 1 002

Pangkat /Golongan : Penata / III.c

Jabatan : Kepala Seksi Perencanaan dan Pengembangan SDM

RSUD Wonomulyo

Unit Kerja : RSUD Wonomulyo

Alamat Kantor : Jl. Jend. Sudirman No. 62 Kel. Sidodadi Kec. Wonomulyo

Kab. Polewali Mandar – 91352

Telp. Kantor : …………………………………………………………………………………………

Fax Kantor : …………………………………………………………………………………………

No. Hp : 085242627879

Email Pribadi : aliusman2431@gmail.com

Email Kantor : rsudwonomulyo@gmail.com

No. NPWP : …………………………………………………………………………………………

Pendidikan Terakhir : S1

MAMUJU, OKTOBER 2023

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 …………………………………………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN