Nomor : YR.01.04/D.

II/4680/2023 29 Agustus 2023

Hal : Pendampingan RS dalam pelaksanaan audit
medis/klinis

Yth. Direktur Utama/Direktur Rumah Sakit (daftar terlampir)

di Tempat

Dalam rangka pelaksanaan program audit medis/klinis Nasional Tahun 2023 terhadap 9 layanan
prioritas di RS yang diampu dan menindak lanjuti surat permohonan pelaporan audit medis/klinis 2023
nomor YR.01.04/D.II/3903/2023. Bersama ini Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan akan melakukan
pendampingan kepada RS dalam pelaksanaan Audit medis/klinis 9 Layanan Prioritas yang akan
diselenggarakan pada:
Hari/tanggal : Kamis, 7 September 2023
Waktu : Jadwal terlampir
Link Zoom : ID Rapat: 886 5782 0981
Passcode: audit
Dalam kegiatan ini mohon Saudara dapat menugaskan komite medik atau subkomite mutu profesi
untuk melakukan audit stoke iskemik di RS Saudara. Adapun cara melakukan audit medis/klinis dapat
dilihat pada link youtube https://www.youtube.com/watch?v=yVGuB1Z34ec.
Untuk efektifitas kegiatan pendampingan, mohon peserta dapat mempersiapkan :
1. Rekapan data hasil audit medis termasuk analisis akar masalah dan usulan rekomendasi
2. Pasword RS Online (untuk memudahkan simulasi entri data pada RS Online)
Untuk konfirmasi dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi: dr. Sandra (082244253015) atau
Ria (081311577847). Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara kami ucapkan
terima kasi

Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan,

drg. Yuli Astuti Saripawan, M.Kes

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat Undangan
Nomor : YR.01.04/D.II/4680/2023
Tanggal : 29 Agustus 2023

SUSUNAN KEGIATAN PENGUATAN AUDIT MEDIS/KLINIS 9 LAYANAN PRIORITAS

7 SEPTEMBER 2023

Waktu Kegiatan Keterangan

08.30 – 09.00 Registrasi Pesera Timker standarisasi
09.00 – 09.10 Sabutan Direktur Direktur Pelayanan Kesehatan
Rujukan
09.10 – 09. 25 Paparan Kebijakan Kementerian Direktur Pelayanan Kesehatan
Kesehatan Terkait Audit Rujukan
09.25 – 09.45 Paparan Peran RS Pengampu RS Pusat Otak Nasional Prof.
Stoke dalam audit klinis/medis Dr.dr Maharjono
layanan prioritas
09.45 – 10.00 Diskusi Katimker Standarisasi Klinis
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Paparan Audit medis/klinis Dr. dr Hanevi Djasri, MARS
10.00 – 10.30 dalam peningkatan kualitas
layanan di RS
10.30 – 11.00 Simulasi Entry data audit klinis Tim Informasi dan humas
di SIRS Online sesditjen pelayanan kesehatan
11.00 – 11.30 Pendampingan dan Diskusi Dr. Nani H Widodo, SpM
11.30 – 11.45 Paparan pengalaman RS dalam RS Umum Daerah Dr. Zainoel
pelaksanaan audit medis/klinis Abidin
11.45 – 12.00 Diskusi Tim Standarisasi Klinis
Pelayanan Kesehatan Rujukan
12.00 – 13.30 ISHOMA
13.30 – 14.30 Pendampingan Entry Audit Masing-masing RS melakukan
Entry data
14.30 – 15.00 RTL dan Kesimpulan Timker standarisasi

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat Undangan
Nomor : YR.01.04/D.II/4680/2023
Tanggal : 29 Agustus 2023

DAFTAR UNDANGAN

Provinsi Aceh
 RS Umum Daerah Dr. Zainoel Abidin
 RS Pusat Otak Nasional Prof. Dr. dr. Mahar Mardjono
 RS Umum Daerah Cut Meutia Kab. Aceh Utara
 Aceh RS Umum Daerah TGK Chik Ditiro Sigli
 RS Umum Daerah Dr. H. Yulidin Away
 RS Umum Daerah H. Sahudin Kutacane
 RS Umum Daerah Langsa
 RS Umum Daerah Dr. Fauziah Bireun
 RS Umum Daerah dr. Zubir Mahmud
 RS Umum Daerah Meuraxa
 RS Umum Daerah Datu Beru Takengon
 RS Umum Daerah Cut Nyak Dhien

Provinsi Sumatera Utara

 RS Umum Daerah Dr. Pirngadi
 RS Umum Daerah Tanjung Pura
 RS Umum Daerah Sultan Sulaiman Syariful Alamsyah
 RS Umum Daerah Rantau Prapat
 RS Umum Daerah Panyabungan
 RS Umum Daerah Batu Bara
 RS Umum Daerah Pandan
 RS Umum Daerah Aek Kanopan
 RS Umum Daerah Kota Pinang
 RS Umum Daerah Sibuhuan
 RS Umum Daerah Gunung Tua
 RS Umum Daerah dr. M. Thomsen Nias
 RS Umum Daerah H. Abdul Manan Simatupang
 RS Umum Daerah Kabanjahe
 RS Umum Daerah Tarutung
 RS Umum Daerah Dr. R. M. Djoelham Binjai

Provinsi Sumatera Barat

 RS Umum Daerah Dr. Achmad Mochtar
 Rasidin Padang Sumatera Barat
 RS Umum Daerah Lubuk Basung
 RS Umum Daerah Pasaman Barat
 RS Umum Daerah Padang Pariaman
 RS Umum Daerah dr. Achmad Darwis
 RS Umum Daerah Prof. Dr. M.A. Hanafiah

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
  RS Umum Daerah Sungai Dareh
 RS Umum Daerah Mohammad Natsir

Provinsi Riau
 RS Umum Daerah Arifin Achmad
 RS Umum Daerah Puri Husada Tembilahan Riau
 RS Umum Daerah Dr. RM. Pratomo Bagansiapiapi
 RS Umum Daerah Indrasari Rengat
 RS Umum Daerah Kota Dumai
 RS Umum Daerah Bangkinang

Provinsi Kepulauan Riau

 RS Umum Daerah Raja Ahmad Tabib
 RS Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Kepulauan Riau
 RS Umum Daerah Muhammad Sani Kabupaten Karimun
 RS Umum Daerah Natuna
 RS Umum Daerah Kabupaten Bintan

Provinsi Jambi
 RSUD Raden Mattaher
 RS Umum Daerah H. Abdul Manap Jambi
 RS Umum Daerah Ahmad Ripin
 RS Umum Daerah Kolonel Abundjani/Bangko
 RS Umum Daerah H. Hanafie
 RS Umum Daerah KH. Daud Arif

Provinsi Sumatera Selatan

 RS Umum Daerah Palembang Bari
 RS Umum Daerah dr. H. M. Rabain Muara Enim
 RS Umum Daerah Kayuagung
 RS Umum Daerah Sekayu
 RS Umum Daerah Dr. Ibnu Sutowo Baturaja
 RS Umum Daerah Kota Prabumulih
 RS Umum Daerah Banyuasin
 RS Umum Daerah Lahat
 RS Umum Daerah Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas

Provinsi Bengkulu
 RS Umum Daerah Harapan dan Doa Bengkulu
 RS Umum Daerah Arga Makmur
 RS Umum Daerah Curup
 RS Umum Daerah Mukomuko
 RS Umum Daerah Hasanuddin Damrah Manna

Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

 RS Umum Daerah Depati Hamzah Kepulauan Bangka
 RS Umum Daerah Kab. Belitung Bangka Tengah

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
  RS Umum Daerah dr. H. Marsidi Judono
 RS Umum Daerah Sejiran Setason

Provinsi Lampung
 RS Umum Daerah Dr. H. Bob Bazar, SKM
 RS Umum Daerah May Jen HM Ryacudu
 RS Umum Daerah Batin Mangunang
 RS Umum Daerah Menggala Tulang Bawang
 RS Umum Daerah Dr. A. Dadi Tjokrodipo
 RS Umum Daerah Sukadana

Provinsi Banten
 RS Umum Daerah Berkah Pandeglang Banten
 RS Umum Daerah Kabupaten Tangerang
 RS Umum Daerah dr. Drajat Prawiranegara
 RS Umum Daerah Banten

Provinsi Jawa Barat

 RS Umum Daerah Kab.Bekasi
 RS Umum Daerah dr. Slamet Garut
 RS Umum Daerah Kab. Indramayu
 RS Umum Daerah Pandega Pangandaran
 RS Umum Daerah R. Syamsudin, SH
 RS Umum Daerah Gunung Jati
 RS Umum Daerah Jampang Kulon
 RS Umum Daerah Bandung Kiwari
 RS Umum Daerah dr. Soekardjo
 RS Umum Daerah Khidmat Sehat Afiat Kota Depok

Provinsi Jawa Tengah

 RS Umum Daerah RAA Soewondo
 RS Umum Daerah Brebes
 RS Umum Daerah Dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri
 RS Umum Daerah Dr. M. Ashari Pemalang
 RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen
 RS Umum Daerah Sunan Kalijaga
 RS Umum Daerah dr. Loekmono Hadi

Provinsi DI Yogyakarta
 RS Umum Daerah Panembahan Senopati
 RS Umum Daerah Wonosari

Provinsi Jawa Timur

 RS Umum Daerah Kabupaten Kediri
 RS Umum Daerah Dr. R. Koesma Tuban
 RS Umum Daerah Sidoarjo
 RS Umum Daerah Dr. Soegiri Lamongan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
  RS Umum Daerah Bangil
 RS Umum Daerah Waluyo Jati Kraksaan
 RS Umum Daerah Ngudi Waluyo Wlingi
 RS Umum Daerah Prof. Dr. Soekandar
 RS Umum Daerah Nganjuk
 RS Umum Daerah Dr. H. Slamet Martodirdjo Pamekasan
 RS Umum Daerah Kab. Jombang

Provinsi Bali

 RS Umum Daerah Wangaya

 RS Daerah Mangusada
 RS Umum Daerah Sanjiwani Gianyar

Provinsi Nusa Tenggara Barat

 RS Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong NTB
 RS Umum Daerah Patut Patuh Patju
 RS Umum Daerah Kota Mataram
 RS Umum Daerah Kota Bima RS Umum Praya
 RS H. L. Manambai Abdulkadir

Provinsi Nusa Tenggara Timur

 RS Umum Soe NTT

 RS Umum Daerah S. K. Lerik
 RS Umum Daerah dr. Ben Mboi Ruteng
 RS Umum Dr TC Hillers Maumere
 RS Umum Daerah Komodo
 RS Umum Daerah Ende
 RS Umum Daerah Waingapu
 RSUD dr. Hendrikus Fernandez Larantuka
 RS Umum Daerah MGR Gabriel Manek
 RS Daerah Kalabahi
 RS Umum Bajawa
 RS Umum Waikabubak

Provinsi Kalimantan Barat

 RSUD Dr. Soedarso Pontianak
 RS Umum Daerah Dr. Agoesdjam Ketapang
 RS Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang
 RS Umum Daerah dr. A. Diponegoro Putussibau
 RS Umum Daerah Dr. Rubini Mempawah
 RS Umum Daerah Dr. Abdul Aziz Singkawang
 RS Umum Daerah Sultan Syarif Mohammad Alkadrie
 RS Umum Daerah M. Th. Djaman Sanggau

Provinsi Kalimantan Selatan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
  RS Umum Daerah H. Boejasin Pelaihari
 RS Umum Daerah Pangeran Jaya Sumitra
 RS Umum Daerah Sultan Suriansyah Banjarmasin
 RS Umum Daerah H. Badaruddin Kasim

Provinsi Kalimantan Tengah

 RS Umum Daerah Dr Murjani Sampit
 RS Umum Daerah Dr. H. Soemarno Sosroaatmojo
 RS Umum Daerah Kuala Pembuang
 RS Umum Daerah Jaraga Sasameh

Provinsi Kalimantan Timur

 RS Umum Daerah Aji Muhammad Parikesit
 RS Umum Daerah Dr. Kanujoso Djatiwibowo
 RS Umum Daerah Kudungga
 RS Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie

Provinsi Kalimantan Utara

 RS Umum Daerah Kabupaten Nunukan
 RS Umum Daerah Tanjung Selor
 RS Umum Daerah Kabupaten Malinau

Provinsi Sulawesi Utara

 RSUD Provinsi Sulawesi Utara
 RS Umum Daerah Kota Kotamobagu
 RS Umum Datoe Binangkang
 RS Umum Daerah Amurang
 RS Umum Daerah Maria Walanda Maramis
 RS Umum Liun Kendage

Provinsi Gorontalo
 RS Umum Daerah Otanaha
 RS Umum Daerah dr. M. Mohammad Dunda
 RS Umum Daerah Tani dan Nelayan
 RS Umum Daerah Prof Dr. H. Aloei Saboe

Provinsi Sulawesi Tengah

 RS Umum Daerah Anuntaloko Parigi
 RS Umum Daerah Kabupaten Banggai
 RS Umum Daerah Poso
 RS Umum Daerah Tora Belo
 RS Umum Mokopido Toli-Toli
 RS Umum Daerah Morowali

Provinsi Sulawesi Barat

 RSUD Provinsi Sulawesi Barat

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
  RS Umum Daerah Polewali
 RS Umum Daerah Kabupaten Mamuju
 RS Umum Daerah Mamuju Utara

Provinsi Sulawesi Selatan

 RSUD Labuang Baji
 RS Umum Daerah Batara Guru
 RS Umum Daerah Lanto Daeng Pasewang
 RS Umum Daerah dr. La Palaloi
 RS Umum Daerah Daya Kota Makassar
 RS Umum Daerah Syehk Yusuf Gowa
 RS Umum Daerah Tenriawaru Bone
 RS Umum Batara Siang
 RS Umum Daerah I Lagaligo
 RS Umum Daerah Sawerigading
 RS Dr. Hasri Ainun Habibie Parepare
 RS Umum Daerah Andi Makkasau Parepare
 RS Umum Daerah Lakipadada

Provinsi Sulawesi Tenggara

 RS Jantung Pembuluh Darah Dan Otak Oputa Yi Koo
 RS Bahteramas Provinsi Sultra
 RS Umum Daerah Kota Kendari
 RS Umum Daerah Konawe Selatan
 RS Benyamin Guluh Kolaka
 RS Umum Daerah Konawe
 RS Umum Daerah Raha
 RS Umum Daerah Kabupaten Bombana
 RS Umum Daerah Kota Bau Bau
 RS Umum Daerah H.M.Djafar Harun
 RS Umum Daerah Kabupaten Kolaka Timur

Provinsi Maluku
 RSUD Dr. M. Haulussy Ambon
 RS Umum Masohi Maluku
 RS Umum Piru
 RSUD Kab. Buru
 RS Umum Daerah Bula
 RS Umum Karel Sadsuitubun

Provinsi Maluku Utara

 RS Umum Daerah Labuha
 RS Umum Daerah Jailolo
 RS Umum Daerah Sanana
 RS Umum Daerah Kab. Pulau Morotai
 RS Umum Daerah Tobelo
 RS Umum Daerah Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Provinsi Papua
 RSU Jayapura
 RS Umum Wamena
 RS Umum Abepura
 RS Umum Merauke
 RS Umum Daerah Kabupaten Mimika
 RS Umum Daerah Tiom
 RS Umum Daerah Dekai
 RS Umum Daerah Paniai
 RS Umum Biak RS Umum Daerah Karubaga
 RS Umum Nabire
 RS Umum Daerah Mulia
 RS Umum Daerah Kabupaten Mappi
 RS Umum Daerah Agats Kab. Asmat

Provinsi Papua Barat

 RS Umum Daerah Provinsi Papua Barat
 RS Umum Daerah Manokwari Papua Barat
 RS Umum Daerah Kabupaten Sorong
 RS Umum Daerah Teluk Bintuni
 RS Umum Daerah Raja Ampat
 RS Umum Daerah Scholoo Keyen

Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan,

drg. Yuli Astuti Saripawan, M.Kes

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PETUNJUK TEKNIS PENGUMPULAN DATA, ANALISIS AKAR MASALAH DAN PENYUSUNAN RENCANA
TINDAK LANJUT AUDIT KLINIS DI RUMAH SAKIT

1. RS membentuk Tim Adhoc (bisa dengan SK direktur)

2. Tim Adhoc terdiri dari para dokter spesialis, perawat, dan klinisi lainnya yang terlibat dalam pelayanan sesuai
topik audit
3. Tim Adhoc meminta bagian rekam medis untuk menghitung jumlah pasien pada tahun 2021 yang dirawat
sesuai topik audit dan membuat daftar pasien secara berurutan
4. Tim Adhoc menghitung sample audit sesuai dengan tabel besar sample terlampir
5. Tim adhoc menentukan sample secara acak berdasarkan tabel nilai acak terlampir
6. Tim adhoc meminta bagain RM untuk menyiapkan berkas RM sesuai dengan sample yang terpilih
7. Tim Adhoc (dapat dibantu dengan asisten) melakukan audit sesuai dengan kriteria audit yang telah
ditentukan
8. Proses audit dilakukan dengan cara memberikan kode untuk setiap RM dan setiap kriteria audit, sebagai
berikut
Kode 1: sesuai dengan kriteria audit
Kode 2: tidak sesuai kriteria audit namun memenuhi perkecualian (ditulis alasan/perkecualian)
Kode 3: tidak sesuai kriteria audit dan tidak memenuhi perkecualian (ditulis alasan tidak sesuai)
9. Tim Adhoc (dapat dibantu dengan asisten) memasukkan hasil data audit menggunakan file excel terlampir
dengan cara:

Rekam Medis
Kriteria Audit Perkecualian Jumlah Kode 1 & 2 Jumlah Kode 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6

a. Masukkan hasil audit setiap kriteria audit RM nomor 1 pada kolom nomor 1 (panah biru), RM
nomor 2 pada kolom nomor 2 pada kolom 2 (panah hijau), dan seterusnya
b. Hitung jumlah hasil audit dengan kode 1 dan kode 2, tulis pada kolom “jumlah kode 1 & 2)
c. Hitung jumlah hasil audit dengan kode 3, tulis pada kolom “jumlah kode 3”
10. Tim Adhoc melakukan analisis akar masalah apabila jumlah kode 3 dimasing-masing kriteria mencapai
lebih dari 20% dari total RM
11. Analisis akar masalah dilakukan dengan metode sederhana menggunakan diagram tulang ikan dan 5 why’s
12. Tim Adhoc berdasarkan hasil analisis akar masalah mengidentifikasi upaya perbaikan yang dapat dilakukan
di RS masing-masing
13. Upaya perbaikan ditulis menggunakan format tabel sebagai berikut
Kegiatan Tujuan Indikator Penanggung Batas Waktu
Keberhasilan Jawab Penyelesaian

14. Tim Adhoc mengirimkan hasil data audit, analisa akar masalah, dan usulan tindak lanjut ke Kementerian
Kesehatan dengan mekanisme …
Tabel Jumlah Sampel
TABEL PENENTUAN JUMLAH SAMPEL ISAAC DAN MICHAEL DARI POPULASI TERTENTU DENGAN TARAF
KESALAHAN 1%, 5%, DAN 10%

Sumber:
Sugiyono, Metodologi Penelitian Pendidikan (Pendidikan Kualitatif, Kuantitatif, dan R&D), (Bandung: Alfabeta,
2010), hlm. 128.
Tabel Angka Random

Pengambilan Sampel dengan Tabel Acak

Dalam tabel acak tersedia angka yang dapat digunakan untuk memilh sampel secara acak. Niai-nilai yang ada
pada tabel acak telah disusun sedemikian rupa sehingga dapat dicapai objektifitas yang diinginkan. Langkah-
langkah yang dapat ditempuh dalam pengambilan sampel adalah sebagai berikut:
 • Mendefinisikan dengan jelas populasi yang akan diteliti.
• Hitung jumlah anggota populasi (N)
• Beri nomor urut (1, 2, …, N) pada semua anggota populasi
• Hitung jumlah sampel yang diperlukan (menggunakan tabel jumlah sampel)
• Pilih anggota populasi sebagai individu sampel dengan menggunakan tabel angka random dengan cara:
• Tentukan titik awal dan angka terpilih pada tabel acak (umumnya dilakukan dengan menutup
mata).
• Penentuan angka acak berkutnya berdasarkan atas dasar titik awal tersebut, pilihlah angka acak
yang berada di bawah titik awal hingga terpiih angka acak sebanyak yang dibutuhkan.
• Bila jumlah anggota populasi (N) = 10 salinlah satu digit dari tabel acak, bila (N) 100 = 2 digit, bila
(N)=1000 = 3 digit.
• Pada umumnya angka yang diambil adalah angka yang terdepan atau yang paling belakang sesuai
digit yang dibutuhkan (misal dari baris 1: bila total sampel yang 2 digit maka gunakan 2 angka
terdepan = 88 , atau dua angka terakihir = 47)
Baris (1-5) (6-10)
1 88347 17286
2 57140 14727
• Bila belum cukup pindah ke kolom berikutnya dengan menjaga konsistensi (bila diawal diambil
pada digit yang depan, maka pada kolom selanjutnya juga cara yang sama,demikian juga bila yang
diawal adalah digit belakang).
• Bila ada anggota populasi yang terambil 2 kali, maka yang terakhir dibuang dan diganti dengan
angka yang berikutnya dari tabel acak.
Sumber:
Sugianto, dkk. 2001. Teknik Sampling. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama. Hal.50-53.
 Layanan Prioritas & Topik Definisi Operasional
Kriteria Audit
Audit
1. Stroke: Stroke Iskemik Kriteria Audit Proses Diagnosis:
1. Pasien Stroke Iskemik dilakukan
Pemeriksaan CT Scan Kepala Non
Kontras ≤ 30
Kriteria Audit Proses Tatalaksana:
1. Pasien Stroke Iskemik Dengan Onset
mendapat terapi antiplatelets
2. Pasien Stroke Iskemik Dengan Onset
<4,5 jam Mendapatkan Terapi rTPA
intravena
Kriteria Audit Output Klinis:
1. Pasien Stroke Iskemik Dengan Length
Of Stay (LOS) < 7 Hari
2. Pasien Stroke Iskemik Pulang dalam
Kondisi Hidup