PENGAWASAN INTERN DESA PADA KABUPATEN BANTUL

KUESIONER AKUNTABILITAS KEUANGAN DESA

Pengelolaan Dana Bergulir Masyarakat

NAMA DESA :

No. Uraian Konfirmasi

Kegiatan Swakelola DD
1 Rencana Penggunaan DD melalui swakelola (Rp)

2 % DD (Setelah dikurangi BLT-DD)

3 Permasalahan/potensi Permasalahan

Kegiatan lain yang bertujuan langsung meningkatkan pendapatan masyarakat

Terdapat Kegiatan lain yang bertujuan langsung meningkatkan
1 pendapatan masyarakat (Y/T)
Jika "Ya" Sebutkan bentuk kegiatan lain tsb yang bertujuan langsung
2 meningkatkan pendapatan masyarakat
3 Jumlah Anggaran (Rp)

4 Permasalahan/Potensi permasalahan
 Hasil Konfirmasi

Isikan di sheet 1a

atan masyarakat

Isikan di sheet 1b
PENGAWASAN INTERN DESA PADA KABUPATEN BANTUL
KUESIONER PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN DESA

NAMA DESA :

No. Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan

(1) (2) (3) (4)

1 D.I Yogyakarta Kabupaten Bantul

 Kegiatan Swakelola DD
Nama Desa Rencana Penggunaan DD Rencana Penggunaan DD
melalui swakelola melalui swakelola (Rp)
(5) (6) (7)
1. Penyusunan, Pendataan
JAMBIDAN 13,310,000.00
dan Pemutakhiran Profil Desa
2. Pemetaan dan Analisis
Kemiskinan Desa secara 29,490,000.00
partisipatif
3. Penyusunan,
Pendataan,Pemutakhiran Dat 1,610,000.00
Monografi Kalurahan
4.Pengembangan Sistem
5,310,000.00
Informasi Desa
5. Peny. PAUD/TK Milik Desa 66,090,000.00
6.Peny. Posyandu 140,760,000.00
7. Fasilitasi Peny. Posbindu 8,400,000.00
8.Pengelolaan Rumah
19,655,000.00
Kalurahan Sehat
9. Pembinaan Kampung KB 6,620,000.00
10. Penanganan/pemulihan
7,000,000.00
balita gizi buruk/stunting
11. Pendampingan Ibu Hamil
7,000,000.00
kekurangan gizi kronis
12. Gerakan Kebersihan dan
23,800,000.00
Kesehatan Lingkungan (PSN)
13. Pengelolaan Hutan Milik
242,991,200.00
Kalurahan
14. Penguatan Desa Aman
Covid-19/Desa Tangguh 17,240,000.00
Bencana

16. Pemeliharaan Saluran

14,810,000.00
Irigasi Tersier Sederhana
17. Pembangunan Saluran
267,338,500.00
Irigasi Tersier sederhana
18. Pengembangan Usaha
14,120,000.00
Hasil Pertanian/peternakan
19. Pembangunan/Rehab
213,112,300.00
Pasar Desa/Kios Milik Desa
20. Bantuan Langsung Tunai 313,200,000.00

JUMLAH 1,411,857,000.00

1,461,057,000.00
Kegiatan Swakelola DD
% DD (Setelah dikurangi
Permasalahan/potensi Permasalahan
BLT-DD)
(8) (9)
 Kegiatan lain yang bertujuan langsung meningkatkan pendapatan masy
Terdapat Kegiatan lain yang bertujuan Bila Kolom 17 "Ya" Sebutkan bentuk
langsung meningkatkan pendapatan kegiatan lain tsb yang bertujuan
masyarakat (Ya/Tidak) langsung meningkatkan pendapatan
masyarakat
(10) (11)

Diisikan uraian per kegiatan secara rinci

meningkatkan pendapatan masyarakat

Jumlah Anggaran (Rp) Permasalahan/Potensi permasalahan

(12) (13)

Anggaran per kegiatan Uraiakan permasalahan/potensi masalah yang

timbul
PENGAWASAN INTERN DESA PADA KABUPATEN BANTUL
KUESIONER PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN DESA

NAMA DESA : JAMBIDAN

Ref. KKE No. Pertanyaan & Kriteria

1 Tanggal Penetapan RKPDes
2 Ketepatan Waktu Penetapan RKPDes ( Terlambat/Tepat Waktu)

Penetapan RKPDes 3 Penyebab RKPDes terlambat (jawab jika terlambat)

1a dan APBDes
1 Tanggal Penetapan APBDes
2 Ketepatan Waktu Penetapan APBDes ( Terlambat/Tepat Waktu)
3 Penyebab APBDes terlambat (jawab jika terlambat)
Penyampaian APBDes Apakah APBDes tahun 2023 sudah disampaikan ke DPMD Kabupaten
2.a.1. ke DPMD 1 (Sudah/belum)
Mekanisme Penetapan KPM BLT-DD (musdes, pendataan khusus, data
1 dari pemda atau cara lainnya)
2 Uraikan jika dengan cara lainnya
Mekanisme 3 Hambatan Pendataan KPM
2.a.3 Penetapan KPM BLT-
DD di Tingkat Desa 4 Jumlah KPM dari Hasil Pendataan
5 Jumlah KPM yang Ditetapkan (Penerima BLT-DD)
6 Selisih Jumlah KPM Hasil Pendataan dengan Penerima BLT-DD
7 Jika terdapat selisih, uraikan penyebabnya dan dampaknya
2b Keselarasan Kegiatan dalam RPJMDes, RKPDes dengan APBDes

2c. Keselarasan Kegiatan dalam RPJMDes dengan Arah Pembangunan Nasional dan Daerah

1 Apakah sudah ada peta jalan/roadmap SDGs Desa? (Ada/Tidak)

2 Penyebab/hambatan belum adanya Peta Jalan SDGs

Perencanaaan Desa
mengacu pada Peta 3 Apakah sudah dilakukan Evaluasi Laju Pencapaian SDGs (Ada/Tidak)
Jalan SDGs Desa dan
3a Hasil Evaluasi Laju Penyebab/hambatan tidak dilakukan Evaluasi
4 Laju Pencapaian SDGs desa
Pencapaian SDGs
Desa
Apakah Perencanaan desa telah mengacu pada peta jalan SDGs desa
5 dan hasil Evaluasi Laju Pencapaian SDGs desa (Ya/Tidak)

6 Penyebab/hambatan perencanaan desa belum sepenuhnya mengacu

pada peta jalan SDGs desa dan hasil Evaluasi Laju Pencapaian SDGs desa

3a. Perencanaaan Desa belum mengacu pada Peta Jalan SDGs Desa dan Hasil Evaluasi Laju Pencapaian
SDGs Desa

3b. Perencanaan Desa yang mendukung SDGs Desa

perencanaan dan penganggaran Dana Desa untuk: (1) perbaikan dan konsolidasi data SDGs Desa; dan
(2) pendataan perkembangan desa melalui Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai Permendes 8 Tahun
3c 2022

Apakah perangkat desa memahami tentang Rekomendasi Peningkatan

1 Status IDM (Ya/Tidak)
Perencanaan Desa
mengarah pada Sebutkan Rekomendasi Peningkatan Status IDM Tahun 2022 yang
2 Termasuk Wewenang Desa
3d Rekomendasi
Peningkatan Status
IDM tahun
sebelumnya
 Perencanaan Desa
mengarah pada
3d Rekomendasi
Peningkatan Status Apakah rekomendasi tersebut telah diakomodir di dalam perencanaan
IDM tahun 3 desa (RKPDes/Musdes/Musrenbangdes/dsb)
sebelumnya
4 Jika belum diakomodir dalam perencanaan desa, sebutkan penyebabnya

4a Evaluasi atas Keberlanjutan Perencanaan Desa

4b Ketercapaian Realisasi Kegiatan RPJMDes

5a Partisipasi Masyarakat dalam Pelaksanaan Musdes dan Musrenbangdes RKPDes
1 Kelengkapan daftar hadir (Ada dan lengkap?)
Berita Acara/Simpulan Hasil dan tanda tangan peserta? (Ada dan
2 lengkap?)
Musyawarah Desa 3 Kelengkapan Peserta (Pemdes, BPD, UnsurMasy.)
Rancangan RKPDes 4 Rincian Unsur Masyarakat yang hadir
5 Adakah dokumentasi?
6 Adakah sosialisasi/publikasi?
7 Adakah kendala?
1 Kelengkapan daftar hadir (Ada dan lengkap?)
Berita Acara/Simpulan Hasil dan tanda tangan peserta? (Ada dan
2 lengkap?)
Musrenbangdes 3 Kelengkapan Peserta (Pemdes, BPD, UnsurMasy.)
Penetapan RKPDes 4 Rincian Unsur Masyarakat yang hadir
5 Adakah dokumentasi?
6 Adakah sosialisasi/publikasi?
7 Adakah kendala?
5b Hasil Perencanaan (Hasil Kegiatan) Terhadap Hal yang diharapkan (Kebutuhan Masyarakat)
6 Permasalahan Yang Menjadi Perhatian oleh Pemerintah Desa
 Hasil Konfirmasi
(Jawaban dari perangkat desa)
3 Desember 2022
Terlambat
Keterlambatan di karenakan pemetaan kebutuhan mayarakat Kalurahan
Jambidan Yang lumayan banyak dan memakan proses waktu dalam
mencapai mufakat
28 Desember 2022
Tepat waktu
-
Sudah

Musdes
-
Memilih dan memilah masyarakat yang tergolong miskin ekstrim
84
84
0
-
isikan dalam sheet 2b

isikan dalam sheet 2c

Tidak

Belum adanya pendataan batas wilayah jambidan dengan akurat

Ada

Tidak

Pendataan SDGs Belum selesai

isikan dalam sheet 3a

isikan dalam sheet 3b

isikan dalam sheet 3c

isikan dalam sheet 3d

isikan dalam sheet 3d

isikan dalam sheet 4a

isikan dalam sheet 4b

isikan dalam sheet 5.a.

isikan dalam sheet 5b

isikan dalam sheet 6
PENGAWASAN INTERN DESA PADA KABUPATEN BANTUL
KUESIONER PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN DESA
2b. Keselarasan Kegiatan dalam RPJMDes, RKPDes dengan APBDes

NAMA DESA: JAMBIDAN

Petunjuk : Pilih 5 kegiatan dalam APBDes TA 2023 yang merupakan implementasi dari RKPDes dan RPJMDes

Kegiatan yang ada dalam APBDes Kegiatan yang ada dalam RKPDes
No
Nilai Anggaran Nilai Anggaran
Nama Kegiatan Nama Kegiatan
(Rp) (Rp)
Pemetaan dan
Analisis
Pemetaan dan Analisis
Kemiskinan
1 Kemiskinan Kalurahan 29,490,000 29,490,000.00
Kalurahan
secara Partisipatif
secara
Partisipatif
Pengembanga
Pengembangan Sistem n Sistem
2 5,310,000.00 5,310,000.00
Informasi Desa Informasi
Desa
Penyelenggara
an PAUD / TK
Penyelenggaraan
/ TPA Non
PAUD / TK / TPA Non
Formal Milik
3 Formal Milik Desa 66,090,000.00 66,090,000.00
Desa
(Operasional, Honor
(Operasional,
Guru, Seragam dsb)
Honor Guru,
Seragam dsb)

Pengelolaan
Pengelolaan Rumah Rumah
4 19,655,000.00 19,655,000.00
Kalurahan Sehat (RDS) Kalurahan
Sehat (RDS)

Pengelolaan
Pengelolaan Hutan Milik
5 242,991,200.00 Hutan Milik 153,506,400.00
Kalurahan
Kalurahan
Diisi nama kegiatan uji petik yang ada Diisi Nillai anggaran atas Diisi nama kegiatan Diisi Nillai anggaran atas
dalam APBDes kegiatan dalam kolom (5) dalam RKPDes yang kegiatan dalam kolom (7)
mengakomodasi
kegiatan dalam APBdes
(Kolom 5)
PDes dan RPJMDes

Kegiatan yang ada dalam RPJMDes Simpulan

Keselarasan
Penyebab
Nilai Anggaran antar Dokumen
Nama Kegiatan
(Rp) Perencanaan

Pemetaan dan
Analisis
Kemiskinan 5,000,000.00 selaras
Kalurahan Secara
Partisipatif

Pengembangan
Sistem Informasi 28,000,000 selaras
Kalurahan

Penyelenggaraan
PAUD / TK /
TPA / TKA / TPQ 103,800,000.00 selaras
Non Formal Milik
Kalurahan

Penyelenggaraan
Pos Kesehatan
Kalurahan/Polind
20,000,000.00 selaras
es Milik
Kalurahan (Obat,
Insentif, KB dsb)
Pengelolaan
Hutan Milik 150,000,000.00 selaras
Kalurahan
Diisi Nama Kegiatan yang Diisi Nillai anggaran atas Selaras/Tidak Selaras Diisi uraian penyebab
ada dalam RPJMDes yang kegiatan dalam kolom (9) adanya ketidakselarasan
mengakomodasi RKPDes dokumen perencanaan
atau APBDes (Kolom 7)
PENGAWASAN INTERN DESA PADA KABUPATEN BANTUL
KUESIONER PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN DESA
2C. Keselarasan Kegiatan dalam RPJMDes dengan Arah Pembangunan Nasional dan Daerah

NAMA DESA : JAMBIDAN

Petunjuk : Pilih 5 KEGIATAN PEMBANGUNAN DENGAN NILAI TERTINGGI dalam APBDes TA 2023

Keselarasan
Kegiatan Pembangunan dengan Arah
Arah Pembangunan Arah Pembangunan
No RPJMDes Tahun 2023 Pembangunan
Daerah Nasional
yang Diuji Petik Daerah dan
Nasional
(1) (5) (6) (7) (8)

Mewujudkan sistem Prioritas penggunaan

kelembagaan dengan dana desa tahun 2023
kesatuan pandang yang (peningkatkan
Pembangunan/ bersifat dialogis dalam keterlibatan
1 Rehabilitasi/Pengerasan penanganan masyarakat secara selaras
Jalan Lingkungan masalah, menyeluruh dalam
peningkatan pembangunan dan
reputasi pemberdayaan
pembangunan masyarakat Desa)
daerah dan
peningkatan
kesejahteraan
masyarakat luas,
 Tersedianya paket
wisata terpadu antar
obyek dan antar daerah
yang didukung oleh PEMULIHAN EKONOMI
meningkatnya (pengembangan usaha
dukungan sektor lain ekonomi produktif yang
(perhubungan, diutamakan dikelola
2
Pengelolaan Hutan Milik pendidikan, oleh badan usaha milik selaras
Desa perdagangan, jasa, Desa/badan usaha milik
pertanian industri, Desa bersama; dan
perhotelan) pengembangan Desa
terhadap sektor wisata)
pariwisata, Tersedianya
paket wisata
terpadu antar
obyek dan antar
daerah yang
didukung oleh
meningkatnya
dukungan sektor
lain (perhubungan,
pendidikan,
perdagangan, jasa,
pertanian
Menciptakan
masyarakat yang PEMULIHAN EKONOMI
memiliki kreativitas (pendirian,
Pelatihan dalam pengembangan pengembangan, dan
3 Pengelolaan/Pengolahan kegiatan dan usaha peningkatan kapasitas selaras
Sampah pengelolaan badan usaha
milik Desa/badan usaha
milik Desa bersama)

Mewujudkan sistem
kelembagaan dengan
Pembangunan/
kesatuan pandang yang Prioritas penggunaan
Rehabilitasi/Peningkatan
bersifat dialogis dalam dana desa tahun 2023
4
Saluran Irigasi penanganan (ketahanan pangan selaras
Tersier/Sederhana masalah, nabati dan hewani)
peningkatan
reputasi
pembangunan
daerah dan
peningkatan
kesejahteraan
masyarakat luas,
 PEMULIHAN EKONOMI
(pengembangan usaha
ekonomi produktif yang
Pembangunan/Rehab Mewujudkan sistem diutamakan dikelola
5 Pasar Kalurahan/Kios kelembagaan dengan oleh badan usaha milik selaras
Milik Kalurahan kesatuan pandang yang Desa/badan usaha milik
bersifat dialogis dalam Desa bersama; dan
penanganan pengembangan Desa
masalah, wisata)
peningkatan
reputasi
pembangunan
daerah dan
peningkatan
kesejahteraan
masyarakat luas,
Diisi kegiatan uji petik dalam RPJMDes Diisi arah kebijakan daerah Selaras/Tidak Selaras
(5 kegiatan pembangunan dengan nilai (RPJM Kabupaten/Kota atau
tertinggi) RPJMD Provinsi) yang
mengakomodasi kegiatan dalam
RPJMDes
 Penyebab
Keterangan
Ketidakselarasan

(9) (10)
Sudah
teranggarkan
dalam APBKal
 Sudah
teranggarkan
dalam APBKal

Sudah
teranggarkan
dalam APBKal

Sudah
teranggarkan
dalam APBKal
 Sudah
teranggarkan
dalam APBKal

uraian penyebab ketidakselarasan

PENGAWASAN INTERN DESA PADA KABUPATEN BANTUL
KUESIONER PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN DESA
3.a. Perencanaaan Desa belum mengacu pada Peta Jalan SDGs Desa dan Hasil Evaluasi Laju Pencapaian SDGs Desa

NAMA DESA: JAMBIDAN

Perencanaan desa telah mengacu pada Penyebab/hambatan

Evaluasi Laju Penyebab/
Peta Jalan SDGs peta jalan SDGs desa dan hasil Evaluasi perencanaan desa belum
Desa Pencapaian SDGs hambatan tidak sepenuhnya mengacu
Laju Pencapaian SDGs desa
No. dilakukan Evaluasi pada peta jalan SDGs
Laju Pencapaian desa dan hasil Evaluasi
SDGs desa Laju Pencapaian SDGs
desa
Ada/Tidak ada Ada/Tidak ada Ya/Sebagian/Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Tidak ada Belum ada Tidak Ada Aparat Desa belum Tidak Ada Capaian pendataan awal
sosialiasasi format memahami SDGs baru tercapai 60%;
Peta Jalan SDGs pelaksanaan Pemahaman Perencanaan
Desa Evaluasi Laju menggunakan capaian
Pencapaian SDGs SDGs belum terpahami
secara penuh

Petunjuk Pengisian
Pilih "Ada" jika desa Diisi dengan Pilih "Ada" jika desa Diisi dengan Diisi "Ya" jika perencanaan desa seluruhnya Diisi dengan
uji petik sudah penyebab/hambata uji petik sudah ada penyebab/hambatan telah disusun dengan mengacu pada Peta penyebab/hambatan jika
menyusun Peta n belum adanya laporan/output belum adanya Jalan SDGs Desa dan hasil Evaluasi Laju hanya sebagian atau belum
Jalan SDGs Desa, Peta Jalan SDGs jika hasil Evaluasi Laju laporan/output hasil Pencapaian SDGs, diisi "Sebagian" jika ada perencanaan yang
Evaluasi Laju perencanaan desa hanya sebagian yang mengacu pada Peta Jalan
Pencapaian SDGs mengacu pada Peta Jalan SDGs Desa dan SDGs Desa dan hasil Evaluasi
hasil Evaluasi Laju Pencapaian SDGs, dan Laju Pencapaian SDGs
diisi "Tidak" jika perencanaan desa belum
mengacu pada Peta Jalan SDGs Desa dan
hasil Evaluasi Laju Pencapaian SDGs
 Ket.

(8)
Capaian pendataan awal
SDGs baru tercapai 60%;
Pemahaman Perencanaan
menggunakan capaian
SDGs belum terpahami
secara penuh
PENGAWASAN INTERN DESA PADA KABUPATEN BANTUL
KUESIONER PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN DESA
3b. Perencanaan Desa yang mendukung SDGs Desa

NAMA DESA: JAMBIDAN

Tujuan SDGs
Penilaian Tujuan 1 : Desa Tanpa Tujuan 2: Desa Tanpa
Kemiskinan Kelaparan

1 Telah didukung dengan anggaran (Ya/Tidak) YA - BLT Dana Desa YA - Ketahanan Pangan

2 Nilai anggaran
3 Penyebab belum ada anggaran yang
mendukung

4 Anggaran Desa Cukup untuk Mendukung Cukup Cukup

Capaian Target SDGs Desa (Cukup/Tidak
cukup)
 Tujuan SDGs
Tujuan 9: Infrastruktur
Tujuan 3: Desa Sehat Tujuan 4: Pendidikan
dan Inovasi Desa
dan Sejahtera Desa Berkualitas
Sesuai Kebutuhan
YA - Penyelenggaraan YA - Penyelenggaraan YA - Sarana dan
POSYANDU LANSIA PAUD Kalurahan, Prasarana Desa Wisata,
DAN BALITA, Desa Dukungan Siswa Miskin Fasilitasi Tempat
Siaga Sehat, Berprestasi (Yatim / Pengelolaan Sampah,
Konvergensi Stunting, Yatim Piatu) Pembangunan
Pendampingan Bumil Infrastruktur Desa
Risti (Jalan Desa, Jalan
Lingkungan, Sarpras
Jalan, Sarpras
Pendidikan, Sarpras
Kesehatan)

Tidak cukup Cukup Cukup

 PETUNJUK

: Diisi "Ya" jika ada anggaran yang mendukung pencapaian

Tujuan SDGs ybs, diisi "TIdak" jika belum ada anggaran yang
mendukung
: Diisi dengan nilai anggaran pada Tujuan SDGs Desa ybs

: Diisi dengan penyebab jika belum ada anggaran yang

mendukung pencapaian Tujuan SDGs ybs. Jika pada satu desa
sampel ada tujuan yang telah memiliki dukungan anggaran dan
ada yang belum, tetap identifikasi penyebab untuk tujuan yang
belum mendapat dukungan anggaran

: Diisi dengan hasil konfirmasi pada Aparat Desa. Diisi "Ya" jika
jawabannya Anggaran Desa CUKUP untuk Mendukung Capaian
Target SDGs Desa, diisi "Tidak" jika jawabannya Anggaran Desa
TIDAK Cukup untuk Mendukung Capaian Target SDGs Desa
PENGAWASAN INTERN DESA PADA KABUPATEN BANTUL
KUESIONER PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN DESA
3c. perencanaan dan penganggaran Dana Desa untuk: (1) perbaikan dan konsolidasi data SDGs Desa; dan (2) pendataan per

NAMA DESA NAMA DESA: JAMBIDAN

Kegiatan Perbaikan dan konsolidasi data

a. pendataan b. pendataan pada
Penilaian potensi dan sumber c. pendataan pada
tingkat rukun
daya pembangunan tetangga; tingkat keluarga;
Desa;
Terakomodir di dalam (Ya/Tidak) Ya Ya Tidak
RKPDes
Dianggarkan di dalam (Ada/Tidak Ada Ada Tidak ada
APBDes ada)
Nilai di dalam APBDes (Rp) 1,610,000.00 75,885,000.00
i data SDGs Desa; dan (2) pendataan perkembangan desa melalui Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai Permendes 8 Tahun 2022

Kegiatan Perbaikan dan konsolidasi data SDGs Desa dan pendataan perkembangan desa prasarana
g. pengadaan melalui indeks desa membangun
dan sarana teknologi informasi dan komunikasi
f. pendataan
e. pemutakhiran kesenian dan menunjang perbaikan dan konsolidasi data SDGs Desa dan pendataa
d. pendataan warga data Desa termasuk
pekerja migran; budaya lokal 1) towerperkembangan
untuk desa melalui indeks desa membangun meliputi:
data kemiskinan; termasuk jaringan internet; 2) komputer;
kelembagaan adat;
Tidak Ya Ya Tidak Ya

Tidak Ada Ada Tidak ada Ada

29,490,000.00 9,150,000.00 38,000,000.00

DM) sesuai Permendes 8 Tahun 2022

ks sarana
an desa membangun
teknologi informasi dan komunikasi untuk Penyebab jika
lainnya yang sesuai belum ada
dan konsolidasi data SDGs Desa dan pendataan dengan
a melalui indeks desa membangun meliputi: perencanaan Ket.
4) langganan kewenangan Desa dan/atau
3) smartphone; dan internet. dan diputuskan penganggaran
dalam Musyawarah
Tidak Ya Tidak Keterbatasan
Anggaran dan
Sumber Daya
Tidak ada Ada Tidak ada Manusia

4,800,000.00
PENGAWASAN INTERN DESA PADA KABUPATEN BANTUL
KUESIONER PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN DESA
3d. Perencanaan Desa belum mengarah pada Rekomendasi Peningkatan Status IDM tahun sebelumnya

NAMA DESA: JAMBIDAN

No. Aparat Desa Rekomendasi Peningkatan Diakomodir di dalam perencanaan

memahami tentang Status IDM yang Termasuk desa
Rekomendasi Wewenang Desa (RKPDes/Musdes/Musrenbangdes/
Peningkatan Status dsb)
IDM (Ya/Tidak)

Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4)
1 Tidak Tidak Tidak

Diisi "Ya" jika Diisi dengan uraian Diisi "Ya" jika rekomendasi tersebut
berdasarkan hasil rekomendasi IDM Tahun 2022. telah diakomodir di dalam perencanaan
wawancara, Aparat Desa Jika rekomendasi yang menjadi desa (RKPDes/BA Musdes/ BA
telah mengetahui dan wewenang desa kurang dari Musrenbang/ dsb) tahun 2023, diisi
memahami atau sama dengan lima, analisis "Tidak" jika tidak diakomodir
Rekomendasi semua rekomendasi tersebut.
Peningkatan Status IDM, Jika rekomendasi yang menjadi
dan diisi "Tidak" jika wewenang desa lebih banyak
Aparat Desa tidak tahu dari lima, lakukan uji petik pada
lima rekomendasi terutama
untuk kegiatan yang
membutuhkan anggaran.
ahun sebelumnya

Penyebab jika belum diakomodir Ket.

di dalam perencanaan desa

(5) (6) (7)

Belum adanya Sosialisasi tentang -
IDM di Kalurahan (Termasuk
Rekomendasi Peningkatan Status
IDM dari Tingkat Kabupaten)

Diisi dengan penyebab belum

diakomodir kegiatan yang
bersangkutan di dalam perencanaan
desa jika jawaban kolom 6 "Tidak"
(8) (9)
PENGAWASAN INTERN DESA PADA KABUPATEN BANTUL
KUESIONER PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN DESA
4a. Evaluasi atas Keberlanjutan Perencanaan Desa
NAMA DESA: JAMBIDAN
NAMA DESA

PETUNJUK : Diisi 2 program/kegiatan pembangunan desa atau pemberdayaan masyarakat uji petik dalam RPJMDes yang d

Penetapan Kegiatan dalam RKPDes

Rencana Tahun
Program/Kegiatan
No Pelaksanaan
dalam RPJMDes Kegiatan Tahun
Program/Kegiatan

1 PROGRAM/KEGIATAN
Pembangun
an/
Rehabilitasi/
2018 1
Peningkatan
Balai
Kalurahan

2019

2020

Pembangun
an/
Rehabilitasi/
Peningkatan
2024 2
Saluran
Irigasi
Tersier/
sederhana
2 PROGRAM/KEGIATAN

Diisi rencana tahun Diisi kegiatan RKPDes yang mendukung Diisi tahun
pelaksanaan program/kegiatan program/kegiatan dalam RPJMDes kegiatan RKPDes
jangka panjang pada RPJMDes yang mendukung
k dalam RPJMDes yang direncanakan bersifat jangka panjang dan makro/luas

Penetapan Kegiatan dalam ABPDes

Kesesuaian Penetapan
Kegiatan dalam APBDes
Penyebab
Kegiatan Tahun Dibanding Tahun Rencana
dalam RPJMDes

Pembangun
an/ Pembangunan/
Rehabilitasi/ Rehabilitasi/
2021 2021
Peningkatan Peningkatan Balai
Balai Kalurahan
Kalurahan

Pembangun
an/ Pembangunan/
Rehabilitasi/ Rehabilitasi/
2022 2022
Peningkatan Peningkatan Balai
Balai Kalurahan
Kalurahan

Pembangun
an/ Pembangunan/
Rehabilitasi/ Rehabilitasi/
2023 2022
Peningkatan Peningkatan Balai
Balai Kalurahan
Kalurahan
Pembangunan/
Rehabilitasi/
Peningkatan Saluran
Pembangun
Irigasi Tersier/
an Saluran
sederhana (Utara
2021 Irigasi 2021
Perm Banguntapan
Tersier
Asri, Wetan
sederhana
Kepanjen, Kidul
Manggisan dan Bulak
Pugeran)
Pembangunan/
Rehabilitasi/
Pembangun
Peningkatan Saluran
an Saluran
Irigasi Tersier/
2022 Irigasi 2022
sederhana (Kidul
Tersier
pugeran, Pungkruk
sederhana
dan Wetan TK Pertiwi
27 Kretek)
 Pembangunan/
Rehabilitasi/
Peningkatan Saluran
Pembangun Irigasi Tersier/
an Saluran sederhana (Pojok
2023 Irigasi 2023 Jlamprang, Kulon
Tersier Kunden, Wetan
sederhana Ponegaran Bulak
Karang Bendo dan
Bulak Ngrajahan
Pugeran)

Diisi kegiatan APBDes yang mendukung
program/kegiatan dalam RPJMDes
Diisi tahun SESUAI/TIDAK SESUAI/belum masuk uraian penyebab tidak
kegiatan APBDes periode pelaksanaan/kegiatan tidak ada sesuainya kegiatan, tahun
yang mendukung pada APBDes pelaksanaan, atau tidak
program/kegiata adanya kegiatan dalam
n dalam APBDes yang mendukung
RPJMDes RPJMDes
 Keterang
Dampak
an

2021 sesuai

2022 sesuai

2022 sesuai

2021 sesuai

2022 sesuai
 2023 sesuai

Diisi hasil analisis dampak

yang terjadi karena
permasalahan yang ada
PENGAWASAN INTERN DESA PADA KABUPATEN BANTUL
KUESIONER PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN DESA
4b. Ketercapaian Realisasi Kegiatan RPJMDes

NAMA DESA: JAMBIDAN

Petunjuk : Diisi 4 program/kegiatan dalam RPJMDes (dari sampel kegiatan yang diuraikan di sheet 4a)

Realisasi Kegiatan
Rencana Tahun
Program/Kegiatan
No Pelaksanaan
dalam RPJMDes Kegiatan Tahun
Program/Kegiatan

1 1 Saluran Irigasi
Tersier Utara
Perm
Pembangunan/
Banguntapan
Rehabilitasi/
Asri, Wetan
Peningkatan Saluran 2021
Kepanjen,
Irigasi Tersier/
Kidul
sederhana
Manggisan
dan Bulak
Saluran
Pugeran Irigasi
2 2 TersierKidul
pugeran,
2022 Pungkruk dan
Wetan TK
Pertiwi 27
3 3 Kretek
Pembangunan/
Rehabilitasi/
Pembangunan/ Peningkatan
Rehabilitasi/Peningkatan 2021 Balai
Balai Kalurahan Kalurahan
(Mushola
Kalurahan)
4 4 Pembangunan/
Rehabilitasi/
Peningkatan
Balai
2022
Kalurahan
(Teras Aula
dan Ruang
Lurah)
 Perkiraan
Ketercapaian Hambatan
Upaya Pencapaian Keterangan
Kegiatan dalam Pencapaian
RPJMDes

2021 Tercapai

2022 Tercapai

2021 Tercapai

2022

Tercapai
 5a / 42 -

PENGAWASAN INTERN DESA PADA KABUPATEN BANTUL KKE 5.a

KUESIONER PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN DESA Disusun oleh
5.a. Masyarakat Tidak Berpartisipasi Dalam Perencanaan Desa Tahun 2023 Tanggal dan Paraf
Direviu oleh
NAMA DESA: JAMBIDAN Tanggal dan Paraf

Kolom 3,9 : Pilih isian keberadaan dan kelengkapan daftar hadir musdes/musrenbang (kelengkapan yang dimaksud adalah daftar hadir diisi oleh seluruh peserta dan ditandatangani lengkap)
: Pilih "Ada dan lengkap" apabila ada dokumen daftar hadir yang telah diisi dan ditandatangani oleh seluruh peserta
: Pilih "Ada namun tidak lengkap" apabila ada dokumen daftar hadir namun isian nama atau tanda tangan peserta tidak lengkap
: Pilih "Tidak Ada" apabila tidak terdapat dokumen daftar hadir
: Pilih "Tidak Dilaksanakan" apabila musyawarah tidak dilaksanakan
Kolom 4, 10 : Pilih isian keberadaan dan kelengkapan BA musdesmusrenbang (kelengkapan yang dimaksud adalah BA/Simpulan diisi dan ditandatangani pihak Pemerintah Desa/BPD/Unsur Masyarakat)
Pilih "Ada dan bertanda tangan lengkap" apabila ada dokumen BA/Simpulan ada dan ditandatangani lengkap
Pilih "Ada namun tidak bertanda tangan lengkap" apabila BA/Simpulan ada namun tidak ditandatangani lengkap
Pilih "Tidak Ada" apabila tidak terdapat BA/Simpulan
Pilih "Tidak Dilaksanakan" apabila musyawarah tidak dilaksanakan
Kolom 5,11 : Pilih Lengkap Jika terdapat perwakilan Pemerintah Desa, BPD dan Unsur Masyarakat
: Pilih "Tidak Lengkap" Jika Salah Satu Unsur tersebut tidak ada (tuliskan di catatan/Keterangn KKE Unsur yang tidak hadir dan alasan penyebabnya)
Kolom 6,12 : Tuliskan unsur-unsur masyarakat yang hadir sesuai dalam Permendagri 114/2014 . tokoh adat; agama; masyarakat; tokoh pendidikan ;kelompok tani;kelompok nelayan; kelompok perajin; kelompok perempuan; kelompok pemerhati dan pelindungan anak; dan kelompok masyarakat miskin
Kolom 7,13 : Pilih isian ada atau tidaknya dokumentasi (foto/video) pelaksanaan musdes/musdessus/musrenbang
Kolom 8,14 : Tuliskan cara/media sosialisasi hasil musyawarah yang digunakan , jika tidak dilakukan pilih tidak dilakukan. Media berdasarkan Permendesa PDTT No. 16 Tahun 2019 meliputi Situs desa; Majalah desa; koran desa; radio komunikasi; kegiatan keagamaan; rapat umum di desa; forum lain yang dapat mensosialisasikan.
Kolom 15 : Diisi segala kendala/permasalahan (Tuliskan Segala Kendala/Permasalahan) Seperti: Alasan Tidak dilaksanakan Musren; Alasan tidak lengkap dokumen; Alasan Tidak lengkap perserta Musdes dan lain lainnya.

KKE.5a Evaluasi Perencanaan Desa

Tabel 1 Partisipasi Masyarakat dalam Pelaksanaan Musdes dan Musrenbangdes RKPDes

Partisipasi RKPDes
Musyawarah Desa Rancangan RKPDes Musrenbangdes Penetapan RKPDes Kendala/Permasalahan
(Tuliskan Segala
Kendala/Permasalahan)
Seperti: Alasan Tidak
No Nama Desa Uji Petik Kelengkapan Peserta Rincian Unsur Berita Peserta
Berita Acara/ Sosialisasi/ Rincian Unsur Sosialisasi/ dilaksanakan Musren; Alasan
Daftar Hadir (Pemdes, BPD, Masyarakat yang Dokumentasi Daftar Hadir Acara/Simpul (Pemde, BPD, Dokumentasi tidak lengkap dokumen; Alasan
Simpulan Hasil Publikasi Masyarakat Publikasi
UnsurMasy.) hadir an Hasil UnsurMasy.) Tidak lengkap perserta Musdes
dan lain lainnya.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Kalurahan jambidan Ada dan Lengkap Ada dan Lengkap Lengkap Lurah, Pamong, Ada Undangan Ada dan Lengkap Ada dan Lengkap Lurah, Pamong, Ada Undangan Tidak Ada
Bamuskal, Fisik/Elektronik, Lengkap Bamuskal, Fisik/Elektronik,
Pendamping Desa, Website dan Sosial Pendamping Desa, Website dan Sosial
LPMK, Karangtaruna, Media Kalurahan LPMK, Karangtaruna, Media Kalurahan
PKK, Perwakilan RT, PKK, Perwakilan RT,
Bhabinkamtibmas, Bhabinkamtibmas,
Babinsa, Tokoh Babinsa, Tokoh
Masyarakat Masyarakat

KKE.5a Evaluasi Perencanaan Desa

Tabel 2 Usulan Masyarakat Terakomodasi dalam Perencanaan Desa

Rencana Kegiatan RKPDes 2023 yang Tidak Terakomodir dalam

APBDes 2023
No Nama Desa Uji Petik Nilai Rencana
Nama Rencana Kegiatan Kegiatan Tidak Alasan/Kendala Tidak
Tidak Terakomodir Terakomodir Terakkomodir
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Desa Jambidan Bangket Irigasi Sekunder 3,472,425,000.00 Tidak Tersedianya
(Kulon Somenggalan) Tipe Anggaran
A sekunder H60, B60
2 Desa Jambidan Tidak Tersedianya
Talud Jalan Kab Balong - Anggaran
Sanggrahan (Kulon
Somenggalan) Tipe A8 tinggi
2m 45,175,000.00
3 Desa Jambidan Tidak Tersedianya
Talud Jalan Kab (Bintaran-
Sanggrahan) Tipe A10 34 m Anggaran
tinggi 2,40 m 77,180,000.00
4 Desa Jambidan Tidak Tersedianya
Talud Jalan Kab Banjardadap - Anggaran
Sanggrahan (depan p Jumar) 90,350,000.00
5 Desa Jambidan Drainase U-ditch Jalan Kab. Tidak Tersedianya
Depan RS Rajawali Citra 150,000,000.00 Anggaran
6 Desa Jambidan Tidak Tersedianya
Penerangan Jalan Potorono -
Jambidan (Karang bendo - Anggaran
Brajan) 45,000,000.00
7 Desa Jambidan Bronjong Kali Opak di Dusun Tidak Tersedianya
Jlamprang Lor 219,700,000.00 Anggaran
8 Desa Jambidan Bangket Jalan Usaha Tani Tidak Tersedianya
Gejawan 610,000,000.00 Anggaran

JUMLAH 4,709,830,000.00

Diisi nama kegiatan dalam
dokumen Daftar Rencana
Kegiatan Hasil
Musrenbangdes RKPDes 2023
(Rencana Kegiatan
RKPDes2023) yang tidak
terakomodasi dalam APBDes
2023,
Diisi nilai kegiatan dalam Tuliskan permasalahan dan
dokumen Daftar alasan yang ditemukan
Rencana Kegiatan Hasil
Musrenbangdes RKPDes
2023 (Rencana Kegiatan
RKPDes2023) yang tidak
terakomodasi dalam
APBDes 2023,
PENGAWASAN INTERN DESA PADA KABUPATEN BANTUL
KUESIONER PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN DESA
5b. Hasil Perencanaan (Hasil Kegiatan) Terhadap Hal yang diharapkan (Kebutuhan Masyarakat)

NAMA DESA: JAMBIDAN

Petunjuk : Diisi nama kegiatan yang menjadi sampel evaluasi , minimal 4 kegiatan pada bidang (2) dan bidang (4) Periode AP

Nama Sampel Kegiatan dalam

APBDes Periode APBDes NIlai Kegiatan Penyelesaian
No
Bidang 2 dan 4 (2022/2021) (Rp) Kegiatan
Tahun 2022 dan 2021

1 1 Pembangunan/ 2021 48,850,000

Rehabilitasi/
2 2 Peningkatan
Pemeliharaan 2021 34,442,000
Sumur Resapan
Sambungan Air
Bersih
(Pipanisasi)
3 3 Bimtek/ 2021 8,285,000
Pelatihan/
Pengembangan
Usaha Budidaya
4 4 Ikan Hias
Pembangunan/ 2021 278,180,000
Rehabilitasi/
Peningkatan
Saluran Irigasi
tersier sederhana
5 5 Pemeliharaan 2021 18,000,000
Saluaran Irigasi
Tersier/Sederhan
a (angkat walet)
n Masyarakat)

bidang (2) dan bidang (4) Periode APBdes 2022 dan 2021

Apakah hasil
Apakah hasil
kegiatan yang Apakah hasil
kegiatan yang
dikerjakan sesuai kegiatan dapat
Kebermanfaatan dikerjakan telah Penyebab
dengan kebutuhan bermanfaat bagi
sesuai dengan
warga (prioritas warga ?
harapan ?
kebutuhan)?
Selesai Dimanfaatkan Sesuai Sesuai Sesuai

Selesai Dimanfaatkan Sesuai Sesuai Sesuai

Selesai Dimanfaatkan Sesuai Sesuai Sesuai

Selesai Dimanfaatkan Sesuai Sesuai Sesuai

Selesai Dimanfaatkan Sesuai Sesuai Sesuai

Keterangan Lain
Evaluasi Perencanaan Desa

NAMA DESA: JAMBIDAN

Uraian Permasalahan yang Menjadi Perhatian

No Kategori Permasalahan
Pemerintah Desa

(1) (2) (3)

1 Permasalahan 1 Aplikasi Siskeudes
2 Permasalahan 2 Tenaga pendamping

3 Permasalahan 3 Dokumen perencanaan

4 Permasalahan 4 Persyaratan penyaluran dana ke desa

5 Permasalahan 5 Permasalahan perencanaan lainnya

6 Permasalahan 6 Permasalahan perencanaan lainnya

Petunjuk Pengisian
Diisi uraian permasalahan/hal lain yang perlu menjadi Pilih salah satu atau lebih dari satu kategori
perhatian yang sesuai dengan permasalahan yang ada
 Keterangan

(4)
Server sering mengalami Down
Ada beberapa informasi yang belum
tersampaikan dengan baik
Belum mengacu SDGs dan Sesuai
Permendes 21 2020
Persyaratan sudah terpenuhi namun
adanya terkendala pencairan Dana
Terlambatnya informasi terkait
kebijakan Pagu Anggaran dari
Pemerintah Kabupaten sehingga
mempengaruhi penghitungan
prosentase Anggaran Belanja.

Terlambatnya informasi tentang Pagu

Anggaran Pendapatan Transfer yang
dapat mempengaruhi ketepatan
waktu penyusunan APBKAL