PT PLN (Persero) Unit Induk Pembangunan Maluku dan Papua

Unit Pelaksana Proyek Papua Barat

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) / ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal :04/04/2023
2 No. Dokumen :
3 Deskripsi Pekerjaan : Survey Topografi
4 Lokasi : UPP Papua Barat
5 Kontraktor Pelaksana Pekerjaan : PT. Indokomas Buana Perkasa
6 Pengawas Pekerjaan : Delhaus Tampubolon
7 Personil Pelaksana Pekerjaan :
No Nama Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI [ v ] Helm [ ] Earmuff
[ v ] Sepatu keselamatan [ ] Sarung tangan katun
[ v ] Kacamata [ ] Sarung tangan karet
[ ] Earplug [ ] Sarung tangan 20 kV
[ ] Sarung tangan kulit [ ] Masker Respirator
[ ] Pelampung [ ] Lain - lain:
[ ] Tabung pernafasan -
[ ] Full body harness -
[ ] Kacamata las -
2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN &
DARURAT [ ] Pemadam api (APAR/APAB/HYDRAN)
[ ] Rambu keselamatan
[ ] LOTO (lock out tag out)
[ ] Radio telekomunikasi
[ ] Lain lain: -
-
-
C ANALISIS KESELAMATAN KERJA
No Langkah Pekerjaan Potensi Bahaya & Resiko Tindakan Pencegahan
Tersandung, Akses jalan bebas hambatan

1 Persiapan lokasi Terprosok Pastikan lokasi kerja tidak ada sampah material

Tertabrak Pastikan alat tidak di tinggalkan dalam posisi hidup

Pastikan di cek sebelum digunakan

Alat tidak berfungsi Memastikan alat sudah diinspeksi sebelum digunakan

Diletakan pada tempat nya saat setelah pengunaan

2 Persiapan Alat
Perhatikan tempat berjalan, jangan membawa alat
berlebihan sehingga menutupi pandangan saat berjalan
Alat Jatuh
Ikuti Petunjuk penggunaan alat manual

Tergelincir Pastikan tidak berjalan terburu buru

Terjatuh Pastikan area kerja yang dilalui tidak licin dan berlumpur

Tertusuk paku Pastikan area bebas hambatan dan aman

3 Pengukuran Titik Koordinat Pastikan selalu mengunakan APD yang telah

Dehidrasi
disediakan

Membawa dan Minum air putih secukupnya

Alat Jatuh
Perhatikan tempat berjalan, jangan membawa alat
berlebihan sehingga menutupi pandangan saat berjalan

Cedera Punggung Atur ketinggian alat setinggi mata sehingga digunakan

Alat Ukur Rusak Usahaka alat ukur dalam kondisi kering dan bersih
4 Pengukuran Kontur Tanah
Pastikan area bebas hambatan dan aman dan
Terjatuh
Menggunakan APD
Apabila hujan semua aktivitas berhenti untuk di
Cuaca Buruk
lapangan terbuka
5 Pekerjaan Selesai Berantakan Melakukan Houskeeping area kerja

Disusun Oleh Diperiksa Oleh

Disetujui Oleh

..................................
.................................. ...............................
Pengawas UPP Papua Barat
Kontraktor K3L UPP Papua Barat
 PT PLN (Persero) Unit Induk Pembangunan Maluku dan Papua
Unit Pelaksana Proyek Papua Barat

WORKING PERMIT / IZIN BEKERJA

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal Pengajuan :
2 No Dokumen :
3 Jenis Pekerjaan :
4 Detail Pekerjaan :
5 Lokasi Pekerjaan :
6 Pengawas Pekerjaan : No. Telp.:
7 Pengawas K3 : No. Telp.:
B DURASI PEKERJAAN
Tanggal Mulai : Jam Mulai :
Tanggal Selesai : Jam Selesai :
C KLASIFIKASI PEKERJAAN
[ ] Pekerjaan bertegangan listrik [ ] Pekerjaan diketinggian
[ ] Pekerjaan confined space [ ] Pekerjaan penggalian
[ ] Pekerjaan panas [ ] Pekerjaan bahan kimia
[ ] Pekerjaan penanaman tiang [ ] Pekerjaan sipil / konstruksi
[ ] Pekerjaan lainnya ...
D PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA
(deskripsi SOP pekerjaan yang telah dijelaskan kepada pekerja)

E LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[ ] IBRPR / HIRARC
[ ] Job Safety Analysis (JSA)
[ ] Prosedur Kerja (SOP, IK, Checklist,dll)
[ ] Sertifikat Kompetensi Pekerja (SIO)
[ ] Sertifikat Alat Berat yang Digunakan (SILO)
Note: Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

Disusun Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

..................................
............................... ............................... Pengawas UPP
Kontraktor K3L UPP Papua Barat Papua Barat
 PT PLN (Persero) Unit Induk Pembangunan Maluku dan Papua
Unit Pelaksana Proyek Papua Barat

FORMULIR HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRARC)

Proyek Pekerjaan :
Deskripsi kegiatan :
Tanggal :
No. Dokumen :

Penilaian Resiko Pengendalian Resiko

Status Penanggung
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Tingkat Pengendalian Resiko Tingkat
Konsekuensi Kemungkinan Konsekuensi Kemungkinan Pengendalian Jawab
Resiko Resiko

Konsekuensi Penjelasan
Kemungkinan
1 2 3 4 5 Tingkat Resiko Kemungkinan Konsekuensi
A M M H E E E = Extreme Risk A = Hampir pasti akan terjadi / almost certain 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
B L M H E E H = High Rusak B = Cenderung untuk terjadi / likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian material sedang
C L M H H E M = Moderate Risk C = Mungkin dapat terjadi / moderate 3 = Hilang hari kerja, kerugian cukup besar
D L L M H E L = Low Risk D = Kecil kemungkinan terjadi / unlikely 4 = Cacat, kerugian materi besar
E L L M H H E = Jarang terjadi / rare 5 = Kematian, kerugian materi besar

Disusun Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

....................... .............................. ..............................

Kontraktor K3L UPP Papua Barat Pengawas UPP Papua Barat

Note: Satus "OK"pada kolom status pengendalian ditulis hanya jika tingkat resiko sudah dalam kategori rendah / low