42

Lampiran 1. Formulir Comstock Menu

FORMULIR COMSTOCK MENU

Nama Auditor : Ruang Rawat :

Inisial Pasien : JK : Tanggal Audit :
% Sisa Makanan
Waktu
0% 25% 50% 75% 95% 100%
Makan
0 1 2 3 4 5
Pagi
Siang
Malam
Jumlah
Total Nilai
Lampiran 2. Formulir Metode Taksiran Visual Skala Comstock

FORMULIR METODE TAKSIRAN VISUAL SKALA COMSTOCK

Nama Pasien :
Kamar :
Diet :
Tgl :
Hari Pengamatan :

% Sisa Makanan
0% 25% 50% 75% 95% 100%
Waktu Makan Jenis Makanan

Pagi
Siang
Malam

Keterangan :

: Tidak Bersisa

: Bersisa
Lampiran 3. Master Tabel Penelitian Gambaran Penampilan, Rasa, dan Sisa Menu Sayur Pasien di Ruang Anak RS X Kota Pekanbaru
Inisial Umur Jenis Bentuk Penampilan
No Jenis Diet Sisa Sayur Rasa Sayur
Nama (Tahun) Kelamin Makanan Sayur
1 AA 9 Laki-Laki Makanan Biasa MB non cabe Bersisa Tidak Menarik Tidak Enak
2 FM 10 Laki-Laki Makanan Biasa MB non cabe Tidak Bersisa Menarik Enak
3 RJ 16 Laki-Laki Makanan Biasa MB non cabe Bersisa Tidak Menarik Tidak Enak
4 IN 16 Perempuan Makanan Lunak ML Rendah Protein Bersisa Tidak Menarik Enak
5 JM 9 Laki-Laki Makanan Biasa MB non cabe Tidak Bersisa Menarik Enak
6 SA 8 Perempuan Makanan Lunak ML non cabe Rendah Protein Bersisa Tidak Menarik Enak
7 NA 8 Perempuan Makanan Biasa MB TKTP Bersisa Tidak Menarik Tidak Enak
8 AB 10 Laki-Laki Makanan Biasa MB non cabe Bersisa Tidak Menarik Tidak Enak
9 AF 16 Perempuan Makanan Biasa MB non cabe Tidak Bersisa Menarik Enak
10 AR 17 Perempuan Makanan Biasa MB Nasi Lunak Tidak Bersisa Menarik Enak
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

44
Lampiran 4. Hasil Pengamatan Sisa Sayur

Inisial Hari - 1 Hari - 2 Hari - 3 Total

No Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam ̅𝒙 Skor Keterangan
Nama Skor
1 AA 4 3 3 4 3 3 3 2 3 28 62,2 Bersisa
2 FM 1 0 1 2 0 2 1 0 2 9 20 Tidak Bersisa
3 RJ 1 1 2 1 1 2 2 1 2 13 28,8 Bersisa
4 IN 2 1 2 1 0 2 1 1 3 13 28,8 Bersisa
5 JM 1 1 2 0 0 1 2 0 2 9 20 Tidak Bersisa
6 SA 2 2 3 2 1 3 2 2 2 19 42,2 Bersisa
7 NA 2 3 3 3 2 2 3 3 3 24 53,3 Bersisa
8 AB 2 2 2 1 2 1 2 1 1 14 31,1 Bersisa
9 AF 1 1 1 0 0 1 1 1 1 7 15,5 Tidak Bersisa
10 AR 1 1 0 1 1 0 1 0 1 6 13,3 Tidak Bersisa
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

45
Lampiran 5. Master Tabel Persepsi Penampilan Makanan

Penampilan Sayur
No Inisial Nama Warna Bentuk Besar Porsi Cara Penyajian Total Skor Skor Keterangan
1 AA 2 1 1 1 5 42% Tidak Menarik
2 FM 2 2 1 1 6 50% Menarik
3 RJ 1 1 1 2 5 42% Tidak Menarik
4 IN 1 2 1 1 5 42% Tidak Menarik
5 JM 2 2 1 1 6 50% Menarik
6 SA 2 1 1 1 5 42% Tidak Menarik
7 NA 1 1 1 1 4 33% Tidak Menarik
8 AB 1 1 1 1 4 33% Tidak Menarik
9 AF 2 2 2 1 7 58% Menarik
10 AR 3 2 1 1 7 58% Menarik
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

46
Lampiran 6. Master Tabel Persepsi Rasa Sayur

Rasa Sayur Total

No Inisial Nama Skor Keterangan
Aroma Bumbu Tekstur Suhu Skor
1 AA 2 1 1 1 5 42% Tidak Enak
2 FM 2 1 2 1 6 50% Enak
3 RJ 1 1 2 1 5 42% Tidak Enak
4 IN 1 1 2 2 6 50% Enak
5 JM 2 2 2 1 7 58% Enak
6 SA 1 1 2 2 6 50% Enak
7 NA 1 1 2 1 5 42% Tidak Enak
8 AB 1 2 1 1 5 42% Tidak Enak
9 AF 1 1 2 2 6 50% Enak
10 AR 2 2 2 2 8 67% Enak
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

47
Lampiran 7. Siklus Menu 10 Hari

Waktu MENU 1
Makan Makanan Biasa Makanan Lunak
Nasi Bubur
Pagi Opor Telur Opor Telur
Tumis Buncis Jagung Wortel Tumis Buncis Jagung Wortel

Snack Roti Selai Srikaya Roti Selai Srikaya

Pagi Teh Manis/Susu (Diet Khusus) Teh Manis/Susu (Diet Khusus)

Nasi Bubur
Dendeng Lambok Cabe Merah Dendeng Masak Kurma
Siang Kering Tempe Kering Tempe (Tempe Tidak Digoreng)
Sayur Oyong + Wortel + Soun Sayur Oyong + Wortel + Soun
Pisang Barangan Pisang Barangan

Snack Bubur Kacang Ijo Bubur Kacang Ijo

Sore Bubur Sumsum (Rendah Purin) Bubur Sumsum (Rendah Purin)

Nasi Bubur
Ikan Goreng Bumbu Balado Pepes Ikan Kembung
Malam Tahu Panggang Tahu Panggang
Orak Arik Kering Labu Siam + Wortel Orak Arik Kering Labu Siam + Wortel
Melon Melon

48
Waktu MENU 2
Makan Makanan Biasa Makanan Lunak
Nasi Nasi Tim Ayam
Pagi
Sop Daging + Wortel Sop Daging + Wortel

Snack Brownis Brownis

Pagi Teh Manis/Susu (Diet Khusus) Teh Manis/Susu (Diet Khusus)

Nasi Bubur
Ayam Balado Ayam Tumis Mentega
Perkedel Tahu Perkedel Tahu Panggang Saos Asam Manis
Siang Sayur Asam Sayur Asam
Diet Rendah Purin : Sayur Asam Wortel + Labu Siam
Pisang Barangan Pisang Barangan

Snack Bubur Delima Bubur Delima

Sore

Nasi Bubur
Nila Saos Padang Nila Asam Manis
Tempe Mendoan Bacem Tempe
Malam Urap Tumis Kacang Panjang
Diet Rendah Purin : Tumis Wortel
Semangka Semangka

49
Waktu MENU 3
Makan Makanan Biasa Makanan Lunak
Nasi Goreng Bubur Ayam Lengkap
Pagi Ayam Goreng Bawang Putih
Ayam Suir
Lalapan (Timun+Tomat)

Snack Bolu Keju Bolu Keju

Pagi Teh Manis/Susu (Diet Khusus) Teh Manis/Susu (Diet Khusus)

Nasi Bubur
Tongkol Balado Tongkol Gulai Masin
Siang Tempe Kremes Tempe Bacem
Bobor Kangkung Bobor Kangkung
Jeruk Jeruk

Snack Bubur Sumsum Bubur Sumsum

Sore

Nasi Bubur
Tumis Dori Fillet Pedas Fillet Dori Panggang Asam Manis
Malam Tahu Semur Kering Tahu Semur Kering
Capcay Goreng Bakso Ayam Capcay Goreng Bakso Ayam
Pepaya Pepaya

50
Waktu MENU 4
Makan Makanan Biasa Makanan Lunak
Nasi Bubur
Pagi Bacem Ayam Bacem
Lalapan (Timun+Tomat) Orak Arik Kering Labu Siam + Wortel

Snack Bolu Keju Kue Lumpur Kentang

Pagi Teh Manis/Susu (Diet Khusus) Teh Manis/Susu (Diet Khusus)

Nasi Bubur
Kembung Cabe Ijo Kembung Panggang
Siang Tahu Krispi Tahu Kecap
Tumis Labu Siam Wortel Tumis Labu Siam Warotel
Pisang Barangan Pisang Barangan

Snack Kolak Pisang + Ubi Jalar Kolak Pisang + Ubi Jalar

Sore

Nasi Bubur
Telur Balado Telur Gulai
Malam Tempe Goreng Bumbu Oseng-Oseng Tempe
Lodeh Lodeh Labu Siam + Wortel
Melon Melon

51
Waktu MENU 5
Makan Makanan Biasa Makanan Lunak
Nasi Bubur
Pagi Semur Daging Semur Goreng
Capcay Goreng Capcay Goreng

Snack Roti Meses Roti Meses

Pagi Teh Manis/Susu (Diet Khusus) Teh Manis/Susu (Diet Khusus)

Nasi Bubur
Ayam Kurma Ayam Kurma
Siang Tempe Balado Tempe Teriyaki
Tumis Kacang Panjang+Wortel Tumis Kacang Panjang+Wortel
Pisang Barangan Pisang Barangan

Snack Bubur Tempe Bubur Tempe

Sore

Nasi Bubur
Balado Kembung Kembung Panggang Bumbu Kuning
Malam Semur Tahu Semur Tahu
Bubur Bayam+Tempe Bubur Bayam+Wortel
Jeruk Jeruk

52
Waktu MENU 6
Makan Makanan Biasa Makanan Lunak
Nasi Goreng Bubur Nasi
Pagi Ayam Goreng Ayam Gulai Masin
Lalapan (Timun+Tomat) Cah Wortel+Jamur+Buncis

Snack Puding Puding

Pagi Teh Menis/Susu (Diet Khusus) Teh Manis/Susu (Diet Khusus)

Nasi Bubur
Rica-Rica Daging Rica-Rica Daging
Siang Tahu Masak Tomat+Cabe Iris Tahu Masuk Tomat
Cah Brokoli+Wortel Cah Brokoli+Wortel
Jeruk Jeruk

Snack Serabi Kuah Srikaya Serabi Kuah Srikaya

Sore

Nasi Bubur
Tongkol Tauco Pedas Tongkol Gulai Kuning
Malam Semur Tahu Semur Tahu
Cah Baby Corn+Wortel Cah Baby Corn+Wortel
Pepaya Pepaya

53
Waktu MENU 7
Makan Makanan Biasa Makanan Lunak
Nasi Bubur
Pagi Ayam Tumis Cabe Iris Ayam Tumis
Sop Sayuran (Wortel+Buncis+Kentang) Sop Sayuran (Wortel+Buncis+Kentang)

Snack Kue Lumpur Pandan Kue Lumpur Pandan

Pagi Teh Manis/Susu (Diet Khusus) Teh Manis/Susu (Diet Khusus)

Nasi Bubur
Telor Ceplok Balado Semur Kering Telur Ceplok
Siang Orak Arik Tempe Orak Arik Tempe
Gulai Kapau Gulai Putih Kacang Panjang
Pisang Barangan Pisang Barangan

Snack Bubur Delima Bubur Delima

Sore

Nasi Bubur
Daging Bumbu Bali Daging Bumbu Bali
Malam Tahu Asam Manis Tahu Asam Manis
Sayur Kare Sayur Kare
Pepaya Pepaya

54
Waktu MENU 8
Makan Makanan Biasa Makanan Lunak
Nasi Bubur
Pagi Kalio Telur Kalio Telur
Tumis Pakcoy Bawah Putih Tumis Pakcoy Bawah Putih

Snack Donat Donat

Pagi Teh Manis/Susu (Diet Khusus) Teh Manis/Susu (Diet Khusus)

Nasi Bubur
Ayam Lado Ijo Ayam Pop
Siang Tahu Tumis Tomat Ijo (Pedas) Terik Tahu
Tauco Buncis Orak-Arik Labu Wortel Buncis
Pisang Barangan Pisang Barangan

Snack Bubur Sumsum Bubur Sumsum

Sore

Nasi Bubur
Fillet Dori Saos Tiram Fillet Dori Saos Tiram Panggang
Malam Opor Tempe Opor Tempe
Bayam Tumis Bawah Putih Bayam Tumis Bawang Putih
Melon Melon

55
Waktu MENU 9
Makan Makanan Biasa Makanan Lunak
Nasi Bubur
Pagi Semur Daging Laksa Semur Daging Laksa
Tumis Wortel Jagung Tumis Wortel Jagung

Snack Kue Lumpur Coklat Kue Lumpur Coklat

Pagi Teh Manis/Susu (Diet Khusus) Teh Manis/Susu (Diet Khusus)

Nasi Bubur
Pesmol Kering Ikan Kembung Pesmol Kering Ikan Kembung
Siang Tempe Penyet Diet Tempe Penyet Diet
Gado-Gado Sayur Manis Labu Siam + Wortel
Jeruk Jeruk

Snack Bubur Kacang Hijau Bubur Kacang Hijau

Sore

Nasi Bubur
Ayam Wijen Ayam Wijen
Malam Pergedel Tahu Pergedel Tahu
Capcay Goreng Capcay Goreng
Semangka Semangka

56
Waktu MENU 10
Makan Makanan Biasa Makanan Lunak
Nasi Bubur
Pagi Empal Ayam Empal Ayam
Sop Sayuran Buncis Wortel Bunga Kol Sop Sayuran Buncis Wortel Bunga Kol

Snack Puding Srikaya Puding Srikaya

Pagi Teh Manis/Susu (Diet Khusus) Teh Manis/Susu (Diet Khusus)

Nasi Bubur
Nila Bumbu Bali Pedas Nila Bumbu Bali Panggang
Siang Tahu Gejrot Tahu Teriyaki
Bobor Sayuran Bobor Sayuran
Pisang Barangan Pisang Barangan

Snack Serabi Kuah Serabi Kuah

Sore

Nasi Bubur
Daging Sapi Lada Hitam Asem-Asem Daging
Malam Mangut Tempe Mangut Tempe
Acar Sayuran Tumis Sayuran
Jeruk Jeruk

57
 65

Lampiran 8. Dokumentasi Penelitian

Gambar 1. Sayur Utuh

Gambar 2. Sayur bersisa ¼ porsi