PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PT HASNA MEDIKA UTAMA GROUP DENGAN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CAHAYA BUNDA TENTANG RUJUKAN UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN BERKELANJUTAN NOMOR : 0% / (€5/ Pigur-eT-HmUG /5/ 2024 NOMOR : 003 /MKT/ PKS - C®/T/ 2621 Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh tujuh bulan Januari tahun dua ribu dua puluh satu (27-01-2021), kami yang bertanda tangan di bawah ini: |. PT HASNA MEDIKA UTAMA GROUP, dalam hal ini diwakili oleh dr. H. Gugun Iskandar Hadiyat, SpJP. FIHA. FASCC selaku Direktur Utama bertindak dalam menjelani jabatan tersebut berhak mewakili dan karenanya bertindak untuk dan atas nama PT. Hasna Medika Utama Group yang berkedudukan di Komplek Patraland Blok B No. 3 JI. Tuparev Sutawinangun Kedawung Cirebon yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. |. Rumah Sakit Ibu dan Anak Cahaya Bunda, dalam hel ini diwakili olen dr. H. Erwin Didi Purnama, MMRS, selaku Direktur Rumah Sakit bertindak dalam menialani jabatan tersebut berhak mewakili dan karenanya bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Ibu dan Anak Cahaya Bunda yang berkedudukan di jl. Raya Perjuangan No.8 Cirebon yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersame- sama disebut PARA PIHAK telah sepakat untuk mengikatkan diri dalam suatu Perjanjian kerjasama di bidang pelayanan pasien berkelanjutan bagi pasien PARA PIHAK dalam kedudukan dan jabatan tersebut diatas terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut a. PIHAK PERTAMA adalah suatu badan hukum berbentuk Perseroan Terbatas (PT) yang bergerak dibidang penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk masyarakat yang merupakan induk dari : - PT. Hasna Medika Bakti Cirebon, merupakan perusahaan yang mengelola Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Cirebon yang beralamat di JI, Raden Gilap No. 08, Palimanan-Cirebon. - pT. Hasna Medika Bakti Kedawung, merupakan perusahaan yang mengelola Klinik Jantung Hasna Medika Kedawung yang beralamat di JI. Ir. H. Djuanda Kedung Puter Desa kedawung-Cirebon. b. Bahwa PIHAK KEDUA tidak memiliki fasilitas Khusus Penyakit Jantung yang dimiliki oleh PIHAK PERTAMA. Page 1 of 9c. Bahwa PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama Rujukan untuk memenuhi kebutuhan pasien berkelanjutan , Berdasarkan kewenangan jabatan masing-masing PIHAK, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut: PASAL 4 MAKSUD DAN TUJUAN 4. Maksud Perjanjian ini adalah memberikan pelayanan berkelanjutan, dibuat dan disetujui oleh PARA PIHAK dalam rangka mewujudkan perikatan secara Yuridis Formal dengan maksud untuk melaksanakan kegiatan memenuhi kebutuhan pelayanan pasien secara berkelanjutan. 2. Tujuan Perjanjian ini untuk memberi kepuasan pada pasien yang membutuhkan pelayanan berkelanjutan yang tidak dimiliki PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA PASAL 2 RUANG LINGKUP PERJANJIAN 1. Objek Perjanjian ini edalah pasien-pasien yang membutuhkan pelayanan berkelanjutan bagi kedua belah pihak, dengan meliputi a. Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RUTL) b. Rawat Inap Tingkat Lanjut (RITL) c. Pelayanan Gawat Darurat d. Pelayanan Rujukan Pemeriksaan Penunjang dan Visite Dokter. 2. Pasien yang ditangani oleh PIHAK PERTAMA memeriukan penanganan seperti PASAL 1 point a sampai dengan point d, maka PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL) dan Pelayanan Rujukan Pemeriksaan Penunjang dan Visite Dokter di Klinik Jantung Hasna Medika Kedawung, sedangkan untuk Rawat Inap Tingkat Lanjut (RITL) dan Pelayanan Gawat Darurat di RS Jantung Hasna Medika Cirebon setelah mendapat persetujuan PIHAK KEDUA. PASAL 3 SURAT PENGANTAR Untuk menjamin ketertiban dan kelancaran dalam pemberian pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA untuk kepentingan PIHAK PERTAMA, dilakukan hal sebagai berikut 1. Kedua belah pihak setuju untuk mengikuti segala ketentuan yang berlaku pada Ketentuan masing-masing pihak. Page 2of 9 “PAK 170] PERTAMA, Praxneoua |(\\Q |Pasien dari kedua belah pihak membawa surat rujukan/pengantar yang disepakati PARA PIHAK dan ditanda tangani oleh pejabat yang ditunjuk oleh masing-masing pinak. . Surat pengantar berlaku (1) satu kali rujukan. Apabila surat pengantar dan atau surat jaminan yang dibawa pasien tidak sesuai dengan identitas dan /atau oleh masing-masing pihak dianggap tidak sah, maka kedua belah pinak BERHAK untuk menagih secara langsung kepada pasien yang bersangkutan atas seluruh biaya pelayanan pasien tersebut. PASAL 4 TARIF LAYANAN PARA PIHAK sepakat akan memberikan tarif khusus untuk Pasien yang dimiliki masing-masing PIHAK, dengan ketentuan tarif yang beriaku pada instansi PARA PIHAK dan di berikan potongan atau diskon sebesar 10% (sepuluh persen) (tidak termasuk jasa tindakan dokter, obat dan bahan medis habis pakai). Demi membantu meringankan cost therapy terhadap Pasien, maka PARA PIHAK sepakat mengambil tarif yang disetujui bersama. PASAL5 PEMBAYARAN PARA PIHAK sepakat akan melakukan pembayaran dengan cara menagihkan kepada PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA setelah pasien mendapatkan pelayanan lanjutan hingga selesai PARA PIHAK sepakat untuk melakukan pembayaran atas tagihan dengan waktu selambatnya 30 (Tiga puluh hari) hari kerja setelah dokumen penagihan di terima dengan lengkap. PASAL 6 TEKNIS PENAGIHAN & PEMBAYARAN Dokumen penaginan akan di kirim sesuai dengan alamat PARA PIHAK. * PIHAK PERTAMA = RS Jantung Hasna Medika Cirebon Up. Bagian Keuangan Ani Fitriani Email : marketing@hasnamedika.cor No. Hp 082321204085 Page 3 of 9 (BEA Pr] BERTAMATelp. (0231) 343405 ~ Klinik Jantung Hasna Medika Kedawung Up. CP. Alif Mandira S Email : marketing@hasnamedika.com No.Hp. 0895700963677 Telp. (0231) 8815599 “> PIHAK KEDUA: RS Ibu dan Anak Cahaya Bunda Up. Bagian Penagihan CP Ibu Nelly Muslichah Email : ar@rsia-cahayabunda.com No.HP 085220007236 Telp. (0231) 8333377/88/99 ext. 312 Pembayaran atas tagihan dilakukan melalui transfer ke rekening PARA PIHAK. “» PIHAK PERTAMA - RS Jantung Hasna Medika Cirebon Bank : Bank Muamalat No.Rek 21310041661 Cabang Siliwangi Atas Nama Hasna Medika Bakti Cirebon PT Klinik Jantung Hasna Medika Kedawung Bank : Bank Muamalat No. Rek 2 1310048562 Cabang Siliwangi AtasNama —_: Hasna Medika Bakti Kedawung PT 4 PIHAK KEDUA Bank : Bank BRI No.Rek : 0107-01-002353-304 Cabang __: Kartini - Cirebon Atas Nama_: PT. Cipta Hasim Yasmin Dalam hal pasien menggunakan pembayaran jaminan asuransi swasta (Non BPJS) maka beriaku ketentuan sesuai yang berlaku di masing masing fasilitas kesehatan PARA PIHAK. PASAL7 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK a. Menyediakan sarana satu unit kendaraan Ambulance bagi pasien yang akan mendapat pelayanan berkelanjutan oleh Kedua belah pihak dan Page 4of 9masing-masing pihak menjamin bahwa pasien tersebut merasa aman dan nyaman selama dalam perjalanan. b. Tidak menanggung kerugian yang bersifat materil dan financial yang timbul akibat dari kegiatan yang dilakukan oleh kedua belah pihak. PARA PIHAK berhak untuk menagihkan biaya kepada satu sama lain atas pembayaran bagi pasien yang di rujuk oleh PARA PIHAK. d. PARA PIHAK berkenan untuk memberikan informasi daftar tarif yang beriaku sebagai dasar untuk penetuan kesepakatan PASAL 4. . PARA PIHAK sepakat untuk menagihkan biaya tarif ambulance yang berlaku kepada pasien, diluar pembayaran pelayanan yang diberikan. PASAL 8 JANGKA WAKTU PERJANJIAN Perjanjian Kerjasama ini mulai beriaku jangka waktu 1 tahun sejak ditanda tanganinya Perjanjian ini oleh PARA PIHAK. Perjanjian Kerjasama ini dapat diperpanjang dengan ketentuan 3 ( tiga ) bulan sebelum Perjanjian Kerjasama ini berakhir, sudah harus ada persetujuan tertulis antara kedua belah pihak untuk memperpaniang Perjanjian Kerjasama.Perjanjian Kerjasama ini dapat di ubah atas kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA PASAL9 PENGAKHIRAN PERJANJIAN Perjanjian ini dapat diakhiri (dibatalkan) oleh salah satu PIHAK sebelum berakhimya jangka waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut a. Telah menerima surat peringatan tertulis sebanyak 3(tiga) kali, b. Menyalah gunakan wewenang sebagaimana diatur pada PASAL 5,6 dan i c PARA PIHAK sudah tidak memenuhi persyaratan kerjasama sebagaimana tercantum dalam ketentuan peraturan perundang- undangan, khususnya dalam hal surat izin operasional fasilitas kesehatan yang telah habis masa berlaku atau dicabut izinnya oleh pemerintah, atau beralih status kepemilikan fasilitas kesehatan atau beralih status tipe rumah sakit atau tipe Klinik, Apabila salah satu PIHAK belum melunasi tagihan 3 bulan sejak tanggal Penagihan, maka pasien akan diberlakukan sebagai pasien umum sampai dengan dari salah satu PARA PIHAK tersebut melunasi tagihannya. ‘Sebagaimana sanksi pada ayat PASAL 9 ayat 2 tersebut diatas, apabila dari salah satu PIHAK tetap melalaikan kewajibanya, maka PIHAK yang Page Sof 9 pie ee Feces adirugikan berhak memutuskan Perjanjian ini secara sepihak dan PIHAK yang melalaikan kewajiba tersebut tetap wajib menyelesaikan tagihan tersebut dalam waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari kalender, terhitung sejak diputuskan Perjanjian ini oleh PIHAK KEDUA. Berakhimya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban PARA PIHAK yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajiban tersebut. PASAL 10 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Perselisinan dan perbedaan pendapat yang mungkin timbul dalam pelaksanaan Perjanjian ini sedapat mungkin akan diselesaikan oleh PARA PIHAK secara musyawarah mufakat . Dalam hal perselisinan dan perbedaan pendapat tidak dapat terselesaikan secara musyawarah mufakat, maka akan diselesaikan melalui mediasi dengan menunjuk mediator’ sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan. Apabila dalam penyelesaian sebagai mana pada PASAL 10 ayat satu (1) tidak dapat diselesaikan, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI). PASAL 11 KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) Yang dimaksud keadaan memaksa(selanjutnya disebut Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajiban dalam Perjanjian ini . Force Majeure tersebut meliputi bencana alam (gempa bumi, tsunami, banjir bandang, angin topan, tanah longsor, sambaran petir, kebakaran, ledakan benda-benda —angkasa), wabah, perang, huru ara, Pemberontakan, pemogokan umum, dan kebijakan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya.Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya Peristiwa Force Majeure tersebut kepada pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14(empat belas) hari kalender sejak terjadinya peristiwa tersebut yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut Page 6 of 9Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir. . Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau di duga oleh yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender. Maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu Perjanjian ini . Semua kerugian dan biaya yang di derita oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain. PASAL 12 LAIN-LAIN Pengalihan Hak dan Kewajiban. Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis. Keterpisahan Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan dapat berlakunya dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya , Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya, Perubahan Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah kecuali dibuat dengan suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditanda tangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini, Dalam hal terdapat perubahan besaran tarif, maka PARA PIHAK sepakat untuk menuangkannya dalam Berita Acara Perubahan tarif dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini, Batasan Tanggung Jawab. PARA PIHAK Masing masing bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan Kesehatan kepada pasien, termasuk masing masing bertanggung jawab alas kesalahan yang disebabkab atas pelanggaran profesi, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan , kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis. Page 7 of 95. Hukum yang Berlaku. Interpretasi, pelaksanaan, syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia. 8. Kesatuan Setiap dan semua lampiran yang disebut dan/atau dilampirkan pada Perjanjian ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. PASAL 13 PENUTUP 1. Hal — hal yang belum tercantum dalam Perjanjian kerjasama ini, sepanjang tidak menyimpang dari maksud dan tujuan sebagaimana tersebut diatas disesuaikan dan diputuskan bersama oleh PARA PIHAK secara musyawarah. 2. Perjanjian ini dibuat rangkap 2(dua), asli masing masing sama bunyinya diatas kertas ber meterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani olen PARA PIHAK. Demikian Perjanjian kerja sama ini dibuat untuk dapat dilaksanakan oleh PARA PIHAK. PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA PT. HASNA MEDI [AMA GROUP RS IBU DAN ene CAHAYA BUNDA Page 8 of 9 al [nmacreous | \\P)| LAMPIRAN 1: Nomor | JENIS LAYANAN BESARAN TARIF 4__| Konsul Dokter Spesialis ~__| Rp.200.000,- 2 | Echokardiographi_ 3 _| Elektrokardiografi 4__| Visite Spesialis WIP 5 [Visite Spesialis_ VIP 6 | Visite Spesials Kias | 7 | Visite Spesialis las It Rp. 90.000,- 8 Visite Spesialis klas II! Rp. 80.000,- 9 Treadmil Rp. 500.000,- 10. Holter biasa_ Rp.750.000,- 11. Holter spyder Rip.2.500.000,- Page 9 of 9 PERTAMA, PIMAK KEOUA |