RUJUKAN PASIEN

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
UK.01/1.134/2023
01 1/2

Ditetapkan oleh :
Direktur Utama Klinik Jantung
STANDAR Hasna Medika Kedawung
Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL
17 Maret 2023
( S P O)

dr. Pradith Teguh Wijonarko

Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab
atas masalah kesehatan masyarakat dan kasus-kasus
penyakit yang dilakukan secara timbal balik secara vertikal
PENGERTIAN maupun horizontal meliputi sarana, rujukan teknologi,
rujukan tenaga ahli, rujukan operasional, rujukan kasus,
rujukan ilmu pengetahuan dan rujukan bahan pemeriksaan
laboratorium.
Sebagai acuan petugas untuk menerapkan langkah-langkah
TUJUAN
rujukan pasien kerumah sakit.
Peraturan Direktur Klinik Utama Jantung Hasna Medika
Kedawung Nomor: 027/PER/DIR-HMKEDAWUNG/II/2023
KEBIJAKAN
Tentang Kebijakan Pelayanan Klinik Utama Jantung Hasna
Medika
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
REFERENSI 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 tahun
2014 Tentang Klinik.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 Tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun
2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelengaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan & perubahannya
dalam Peraturan Menteri Kesehatan 8 Tahun 2022.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
 RUJUKAN PASIEN
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
UK.01/1.134/2023
01 1/2

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.01.07/MENKES/1936/2022 Tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Persiapan alat
A. Surat Rujukan
B. Rekam Medis

PROSEDUR C. Ambulans(MOU)

Pelaksanaan
1. Dokter DPJP menyatakan pasien perlu dilakukan
perujukan kerumah sakit yang memiliki fasilitas lengkap
2. Kriteria pasien yang perlu dirujuk yaitu:
 Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak
mampu diatasi.
 Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang
medis ternyata tidak mampu diatasi.
 Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih
lengkap, tetapi pemeriksaan harus disertai pasien yang
bersangkutan.
 Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di sarana
kesehatan yang lebih mampu.
3. Perawat rawat jalan menjelaskan dan meminta persetujuan
kepada keluarga pasien untuk dirujuk.
4. Dokter DPJP membuat surat rujukan.
5. Perawat rawat jalan mencari Rumah Sakit rujukan
6. Petugas Admisi membuat SEP bagi pasien yang
menggunakan pembiayaan BPJS dan untuk pasien yang
menggunakan pembiayaan umum diwajibkan
menyelesaiakan administrasi dan pembiayaan selama
perawatan
7. Menunggu ambulans datang menjemput pasien
8. Perawat rawat jalan mendampingi pasien dirujuk hingga
sampai di Rumah Sakit tujuan
 RUJUKAN PASIEN
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
UK.01/1.134/2023
01 1/2

Dokter DPJP
menyatakan pasien
perlu dirujuk ke RS

Perawat rawat jalan

menjelaskan dan meminta
persetujuan kepada
keluarga pasien untuk
dirujuk

Dokter DPJP membuat

surat rujukan

DIAGRAM ALIR
Perawat rawat jalan
mencari Rumah Sakit
rujukan

Petugas Admisi membuat

SEP bagi pasien yang
menggunakan
pembiayaan BPJS dan
penyelesaian administrasi
bagi pasien umum

Menunggu ambulans
datang menjemput pasien
dg observasi

Perawat rawat jalan

mendampingi pasien
dirujuk

HAL-HAL YANG PERLU Formulir rujukan

DIPERHATIKAN
 RUJUKAN PASIEN
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
UK.01/1.134/2023
01 1/2

1. Rekam Medis
UNIT TERKAIT 2. Seluruh Unit Rawat jalan

1. Surat Rujukan
DOKUMEN TERKAIT
2. Rekam Medis

REKAMAN HISTORIS Tanggal Mulai

No Yang Diubah Isi Perubahan
di berlakukan
PERUBAHAN
Menyesuaikan
1 Kebijakan 17 Meret 2023
kebijakan terbaru

Menyesuaikan
2 Prosedur 17 Maret 2023
Prosedur terbaru
 RUJUKAN PASIEN
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
UK.01/1.134/2023
01 1/2
 RUJUKAN PASIEN
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
UK.01/1.134/2023
01 1/2
 RUJUKAN PASIEN
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
UK.01/1.134/2023
01 1/2
 DAFTAR TILIK SPO RUJUKAN PASIEN

NO. PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah petugas melakukan 5 S? 

2 Apakah petugas menjelaskan alas an 

pasien dirujuk?
3 Apakah petugas memberikan form 
persetujuan/penolakan jika pasien akan
dirujuk?
4 Apakah petugas menedokumentasikan 
persetujuan/penolakan tindakan rujuk
tersebut?
5 Apakah Dokter membuat surat rujuakan? 

6 Apakah pertugas menghubungi rumah 

sakit yang akan dituju?

7 Apakah petugas admisi membuat surat 

SEP dan berkas lainnya yang dibutuhkan
untuk rujuk pasien?
8 Apakah petugas memastikan kondisi 
pasien stabil sambil menunggu mobil
ambulance dating menjemput?
9 Apakah perawat mendampingi/mengantar 
pasien sampai pada rumah sakit tujuan?

Auditor monitoring,

Rhenita W.Riyani,S.Kep