KEDAWUNG

SURAT PERNVATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya

Nama

Tempat, Tgl. Lahir / Umur

)″ kヽ
。 Rに z´行、 l。 おゝ
Jenis Kelamin f漁::為 ―ごぶ」pttJソ
Alamat

ぃ .ヽ ′ハ ^
Dengan ini menyatakan PENOMMN RUttKAN terhadap saya/pasien*bemama:ユ ″tK._〃 み .4..′
hubungan dengan pasien: .....*

Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas

kepada saya, termasuk risiko dan komplikasiyang mungkin timbul apabila tidak dilakukan rujukan. Saya

. bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang timbul sebagai akibat tidak dilakukannya

rujukan tersebut.

0
cirebon′ 2.C… c.■ .. ⊂ 0

Yang menyatakan, Saksi-saksi,

ト ー ーし トー ー ←
、 ＼リ
ヽ １ １ １１ １ １

Ｚ
海﹁ ︱
４ ′︱、
イ ル ｒ ｔＡ

｀
`´

(=rィ l.4ゞ .R黙 .′ ↑.A.) 鎌_は c ) ( }