PANDUAN RUJUKAN

KLINIKUTAMA JANTUNGHASNA MEDIKAKEDAWUNG

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung Kab. CirebonTelp.

(0231) 8815599
 PERATURANANDIREKTUR

KLINIK UTAMA JANTUNG HASNA MEDIKA KEDAWUNGNOMOR: 027/PER/DIR-

HMKEDAWUNG/II/2023

TENTANG PANDUAN
RUJUKAN
DI KLINIK UTAMA JANTUNG HASNA MEDIKA KEDAWUNG
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
DIREKTUR KLINIK UTAMA JANTUNG HASNA MEDIKA KEDAWUNG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Klinik Utama

Jantung Hasna Medika Kedawung, maka diperlukan penyelenggaraan
Panduan Rujukan di Klinik Jantung Hasna Medika Kedawung;
b. bahwa agar Panduan Rujukan di Klinik Utama Jantung Hasna
Medika Kedawung dapat terlaksana dengan baik, maka perlu
adanya keputusan Direktur Klinik Utama Jantung Hasna Medika
Kedawung tentang Panduan Rujukan di Klinik Utama Jantung Hasna
Medika Kedawung;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
(a) dan (b), perlu ditetapkan dengan Keputusan Klinik Utama
Jantung Hasna Medika Kedawung.

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2014 Tentang Klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan 14 Tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelengaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan & perubahannya
dalam Peraturan Menteri Kesehatan 8 Tahun 2022;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 Tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1983/2022 Tentang Standar Akreditasi
Klinik;
6. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.02.02/I/105/2023 Tentang Survei Akreditasi Klinik;
7. Keputusan Direktur PT Hasna Medika Bhakti Cirebon Nomor
003/KEP/DIRUT-PT.HMKEDAWUNG/II/2023 Tentang
Pengangkatan dr.Pradith Teguh Wijonarko. Sebagai Plt Direktur
Klinik Utama Jantung Hasna Medika Kedawung.

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR KLINIK UTAMA JANTUNG HASNA MEDIKA

KEDAWUNG TENTANG PANDUAN RUJUKAN DI KLINIK UTAMA
JANTUNG HASNA MEDIKAKEDAWUNG.
PERTAMA : Memberlakukan Panduan Rujukan di Klinik Utama Jantung Hasna
Medika Kedawung adalah sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Klinik
Utama Jantung Hasna Medika Kedawung.
KEDUA : Panduan Rujukan ini digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan pasien di Klinik Utama Jantung Hasna Medika
Kedawung.
KETIGA : Peraturan Direktur Klinik Utama Jantung Hasna Medika
Kedawung ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cirebon

Pada tanggal : 20Februari 2023

DIREKTUR KLINIK UTAMA JANTUNG

HASNA MEDIKA KEDAWUNG,

dr. Pradith Teguh Wijonarko

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 BAB I
DEFINISI

A. Definisi Surat Rujukan

Konsultasi adalah upaya meminta bantuan profesional penanganan suatu kasus penyakit yang
sedang ditangani oleh seorang dokter kepada dokter lainnya yanglebih ahli. Rujukan adalah pelimpahan
wewenang dan tanggung jawab atas masalah kesehatan masyarakat dan kasus-kasus penyakit yang
dilakukan secara timbal balik secara vertikal maupun horizontal meliputi sarana, rujukan teknologi, rujukan
tenaga ahli, rujukan operasional, rujukan kasus, rujukan ilmu pengetahuan dan rujukan bahan
pemeriksaan laboratorium(permenkes 922/2008).
Sistem rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal
maupun horizontal.
Pelimpahan wewenang dalamsistem rujukan dibagi menjadi:

1. Interval referral, pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pasien sepenuhnya kepada dokter
konsultan untuk jangka waktu tertentu, dan selama jangka waktu tersebut dokter tersebut tidak ikut
menanganinya.
2. Collateral referral, menyerahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan pasien hanya untuk
satu masalah kedokterankhusus saja.
3. Cross referral, menyerahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan pasien sepenuhnya
kepada dokter lain untuk selamanya.
4. Split referral, menyerahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan pasien sepenuhnya
kepada beberapa dokter konsultan, dan selama jangka waktu pelimpahan wewenang dan
tanggung jawab tersebut dokter pemberi rujukan tidak ikut campur.

B. Syarat Rujukan
1. Rujukan harus dibuat oleh orang yang mempunyai kompetensi dan wewenang untuk merujuk,
mengetahui kompetensi sasaran/tujuan rujukan dan mengetahui kondisi serta kebutuhan objek
yang dirujuk.
2. Rujukan dan rujukan balik mengacu pada standar rujukan pelayanan medis.
3. Agar rujukan dapat diselenggarakan tepat dan memadai, maka suatu rujukan hendaknya memenuhi
syarat-syarat sebagai berikut :

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 a. Adanya unit yang mempunyai tanggung jawab dalam rujukan, baik yang merujuk atau yang
menerima rujukan.
b. Adanya Tenaga kesehatan yang kompeten dan mempunyai kewenangan melaksanakan
pelayananmedis dan rujukan medis yang dibutuhkan.
c. Adanyapencatatan/kartu/dokumentertentu berupa:
a) Formulir rujukan dan rujukan balik sesuai contoh.

b) Kartu BPJS, ASKES, dan kartu asuransi lainnya.

c) Pencatatan dan dokumen hasil pemeriksaan

penunjang.

d. Adanya pengertian timbal balik antara pengirimdan penerima rujukan.

e. Adanya pengertian petugas tentang sistem rujukan.
4. Rujukan dapat bersifat horizontal dan vertikal, dengan prinsip mengirim ke arah fasilitas
pelayanankesehatan yanglebih mampu dan lengkap.
5. Untuk menjamin keadaan umum pasien agar tetap dalam kondisi stabil selama perjalanan
menujuketempat rujukan, maka:
a. Sarana transportasi yang digunakan harus dilengkapi alat resusitasi, cairan infus,oksigen dan dapat
menjamin pasien sampai ke tempat rujukan tepat waktu.
b. Pasien didampingi oleh tenaga kesehatan yang mahir tindakan kegawatdaruratan.
c. Sarana transportasi/petugas kesehatan pendamping memiliki sistemkomunikasi.
6. Rujukan pasien/specimen ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi dan atau lengkap
hanya dapat dilakukanapabila :
a. Dari hasil pemeriksaan medis, sudah terindikasi bahwa keadaan pasien tidak dapat diatasi.
b. Pasien memerlukan pelayanan medis spesialis dan atau subspesialis yang tidak tersedia di
fasilitas pelayanan semula.
c. Pasien memerlukan pelayanan penunjang medis yang lebih lengkap yang tidak tersedia di
fasilitas pelayanan semula.
d. Pasien atau keluarganya menyadari bahwa rujukan dilaksanakan karena alasan medis.
e. Rujukan dilaksanakan ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat yang diketahui mempunyai
tenaga dan sarana yang dibutuhkan menurut kebutuhan medis atau penunjang medis sesuai
dengan rujukan kewilayahan.
f. Rujukan tanpa alasan medis dapat dilakukan apabila suatu klinik tidak memiiliki fasilitas
perawatan rawat inap.
Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231) 8815599
www.hasnamedika.com
 g. Rujukan sebagaimana dimaksud, dirujuk ke rumah sakit yang setara atau sesuai dengan
jaringan pelayanannya.
h. Khusus untuk pasien ASKES, BPJS dan pemegang asuransi kesehatan lainnya, harus ada
kejelasan tentang pembiayaan rujukan dan pembiayaan di fasilitas pelayanan kesehatan
rujukan.
i. Khusus untuk pasien Jamkesmas hanya dapat dirujuk ke rumah sakit yang setara yaitu ke PPK
1 atau PPK 2 lainnya yang mengadakan kerjasama dengan Dinas Kesehatan.
j. Fasilitas pelayanan kesehatan/tenaga kesehatan dilarang merujuk dan menentukan
tujuan rujukan atas dasar kompensasi/imbalan dari fasilitas pelayanan kesehatan.

C. SistemInformasi Rujukan
Informasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan pengirim dan dicatat dalam surat
rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang berisikan antara lain: nomor surat, tanggal
dan jam pengiriman, status pasien keluarga miskin (gakin) atau non gakin termasuk umum, BPJS, ASKES,
tujuan rujukan penerima, nama dan identitas pasien, resume hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa,
tindakan dan obat yang telah diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang, kemajuan pengobatan dan
keterangantambahanyang dipandang perlu.
Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah menerima pasien rujukan dan setelah selesai
merawat pasien tersebut mencatat informasi balasan rujukan di surat balasan rujukan yang dikirimkan
kepada pengirim pasien rujukan, yang berisikan antara lain: nomor surat, tanggal, status pasien keluarga
miskin (gakin) atau non gakin termasuk umum, BPJS, ASKES, tujuan rujukan penerima, nama dan
identitas pasien, hasil diagnosa setelah dirawat, kondisi pasien saat keluar dari perawatan dan follow up
yang dianjurkan kepada pihak pengirimpasien.
Informasi pengiriman spesimen dibuat oleh pihak pengirim dengan mengisi Surat Rujukan Spesimen,
yang berisikan antara lain : nomor surat, tanggal, status pasien keluarga miskin (gakin) atau non gakin
termasuk umum, ASKES, BPJS tujuan rujukan penerima, jenis/bahan spesimen dan nomor
spesimen yang dikirim, tanggal pengambilan spesimen, jenis pemeriksaan yang diminta, nama dan
identitas pasien asal spesimen dan diagnosis klinis.

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 Informasi balasan hasil pemeriksaan bahan/spesimen yang dirujuk dibuat oleh pihak laboratorium
penerima dan segera disampaikan pada pihak pengirim dengan menggunakan format yang berlaku di
laboratorium yang bersangkutan. Informasi permintaan tenaga ahli/dokter spesialis dapat dibuat oleh
Kepala Rumah Sakit Umum Kab/Kota yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota atau
oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota yang ditujukan ke Dinas Kesehatan Provinsi dengan mengisi Surat
Permintaan Tenaga Ahli, yang berisikan antar lain: nomor surat, tanggal, perihal Permintaan Tenaga Ahli
dan menyebutkan jenis spesialisasinya, waktu dan tempat kehadiran jenis spesialisasi yang diminta,
maksud keperluan tenaga ahli diinginkan dansumber biaya atau besaranbiaya yang disanggupi.
Informasi petugas yang mengirim, merawat atau meminta tenaga ahli selalu ditulisnama jelas, asal
institusi dan nomor telepon atau handphone yang bisa dihubungi pihak lain. Keterbukaan antara pihak
pengirim dan penerima untuk bersedia memberikan informasi tambahan yang diperlukan masing-masing
pihak melalui media komunikasi bersifat wajib untuk keselamatan pasien, spesimen dan alih pengetahuan
medis.
Pencatatan dan pelaporan sistem informasi rujukan menggunakan format RL.1 yang baku untuk
rumah sakit. Adapun alur pelaporan rujukan akan mengikuti alur pelaporan yang berlaku.

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 BAB II

RUANGLINGKUP

A. Kegiatan Yang Tercakup DalamSistemRujukan

1. Pengirimanpasien
Pengiriman pasien rujukan harus dilaksanakan sedini mungkin untuk perawatan dan pengobatan lebih
lanjut ke sarana pelayanan yang lebih lengkap. Unit pelayanan kesehatan yang menerima rujukan
harus merujuk kembali pasien ke sarana kesehatan yang mengirim, untuk mendapatkan
pengawasan pengobatan dan perawatantermasuk rehabilitasi selanjutnya.
2. Pengiriman spesimen atau penunjang diagnostik lainnya
a. Pemeriksaan:
Bahan spesimen atau penunjang diagnostik lainnya yang dirujuk, dikirimkan ke laboratorium atau
fasilitas penunjang diagnostik rujukan guna mendapat pemeriksaan laboratorium atau fasilitas
penunjang diagnostik yang tepat.
b. PemeriksaanKonfirmasi
Sebagian Spesimen yang telah di periksa di laboratorium klinik atau laboratorium lainnya boleh
dikonfirmasi ke laboratorium yang lebih mampu untuk divalidasi hasil pemeriksaan pertama.
c. Pengalihanpengetahuandan keterampilan
Dokter spesialis dari klinik dapat berkunjung secara berkala. Dokter asisten spesialis/residen senior
dapat ditempatkan di rumah sakit kabupaten/kota yang membutuhkan atau Kabupaten yang belum
mempunyai dokter spesialis. Kegiatanmenambahpengetahuandan ketrampilan bagi dokter umum.

B. Jenis-jenisRujukan(menurut lingkuppelayanan)
1. Rujukan Medik adalah rujukan pelayanan yang terutama meliputi upaya penyembuhan (kuratif)
dan pemulihan (rehabilitatif). Misalnya, merujuk pasien dengan penyakit kronis (jantung koroner,
hipertensi, diabetes mellitus) ke rumah sakit yang lain.
2. Transfer Of Patient adalah penatalaksanaan pasien dari strata pelayanan kesehatan yang kurang
mampu ke strata pelayanan kesehatan yang lebih sempurna atau sebaliknya untuk pelayanan
tindak lanjut.

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 3. Transfer Of Specimen adalah pengiriman bahan-bahan pemeriksaan bahan laboratorium dari
strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata yanglebih mampuatau sebaliknya, untuk
tindak lanjut.
4. Transfer Of Knowledge/personel adalah pengiriman dokter/tenaga kesehatan yang lebih ahli dari
pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu
untuk bimbingan dan diskusi atau sebaliknya, untuk mengikuti pendidikan danpelatihan.
5. Rujukan Kesehatan adalah rujukan pelayanan yang umumnya berkaitan dengan upaya
peningkatan promosi kesehatan (promotif) dan pencegahan (preventif). Contohnya, Survey
epidemiologi dan pemberantasan penyakit atas kejadian luar biasa atau berjangkitnya penyakit
menular, Pemberian pangan atas terjadinya kelaparan di suatu wilayah, Pemberian makanan,
tempat tinggal dan obat-obatanuntuk pengungsi atas terjadinya bencana alam
Menurut tatahubungannya:

1. Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam institusi
tersebut.
2. Rujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang pelayanan
kesehatan, baik maupun vertical.
Tingkatanrujukan:

1. AntaraKlinik ke rumah sakit

2. Antara Rumah Sakit Kabupaten dan Rumah Sakit Propinsi
3. Antar masyarakat dan Rumah Sakit
4. Antar Rumah Sakit, laboratorium/fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.

C. Kriteria Pembagian Wilayah Pelayanan Sistem Rujukan

Karena terbatasnya sumber daya tenaga dan dana kesehatan yang disediakan, maka perlu
diupayakan penggunaan fasilitas pelayanan medis yang tersedia secara efektif dan efisien. Pemerintah
telah menetapkan konsep pembagian wilayah dalam sistem pelayanan kesehatan masyarakat. Dalam
sistem rujukan ini setiap unit kesehatan mulai Klinik akan memberikan jasa pelayanannya kepada
masyarakat sesuaidengan ketentuan wilayah dan tingkat kemampuan petugas atau sarana. Ketentuan ini
dikecualikan bagi rujukan kasus gawat darurat, sehingga pembagian wilayah pelayanandalam sistem
rujukan tidak hanya didasarkan pada batas-batas wilayah administrasi pemerintahansaja tetapi juga
dengankriteria antara lain:

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 1. Tingkat kemampuan atau kelengkapan fasilitas sarana kesehatan, misalnya fasilitas Rumah Sakit sesuai
dengantingkat klasifikasinya.
2. Kerjasama Rumah Sakit dengan Fakultas Kedokteran.
3. Keberadaan jaringan transportasi atau fasilitas pengangkutan yang digunakan ke Sarana Kesehatan
atau RumahSakit rujukan.
4. Kondisi geografis wilayahsaranakesehatan.
1. Pembiayaan
Pembiayaan rujukan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku pada asuransi kesehatan atau
jaminan kesehatan. Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi kesehatan atau
jaminan kesehatan menjadi tanggung jawab pasien dan/atau keluarganya. Biaya transportasi rujukan
merupakan bagian dari jasa pelayananyang menjadi tanggungjawabpihak pasien.

Mekanisme/alur rujukan

Jenjang(hierarki) Komponen/ unsur pelayanan

kesehatan

Tingkat rumahtangga Yankes oleh individu/keluarga

sendiri

Tingkat masyarakat Kegiatan. Swadaya masyarakat dalam

menolong mereka sendiri oleh
kelompok paguyupan, PKK,dll

Fasilitas yankes profesionaltk.1 Puskesmas, pustu, pusling, praktik

dokter swasta, bidan,poliklinik swasta

Fasilitas yankes profesionaltk.2 RS kabupaten, RS swasta,

lab.swasta

Fasilitas yankes profesionaktk.3 RS kls A & B serta lembaga

spesialis swasta, lab. Kesehatan
daerah

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 Rujukan dapat dilakukan secara vertikal dan horizontal. Rujukan vertikal merupakan
rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan. Rujukan horizontal rujukan antar pelayanan
kesehatan dalam satu tingkatan. Rujukan vertikal dapat dilakukan dari tingkatan pelayanan yang lebih
rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya.
Rujukan horizontal dilakukan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanankesehatan sesuai
dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya
sementara atau menetap. Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan
pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila:
a. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau sub spesialistik.
b. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena
keterbatasanfasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan.
Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan pelayananyang lebih
rendah dilakukan apabila:
a. Permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanankesehatan yang
lebih rendah sesuai dengankompetensi dan kewenangannya.
Kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih baik dalammenangani pasien
tersebut.

b. Pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan
yang lebih rendah dan untuk alasan kemudahan, efisiensi danpelayanan jangka panjang.
c. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena
keterbatasan sarana, prasarana, peralatan atau ketenagaan.
Perujuk sebelummelakukanrujukan harus:

1. Melakukan pertolongan pertama atau tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi medis serta
sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan.
2. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa penerima rujukan dapat
menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat; dan membuat surat pengantar rujukan
untuk disampaikan kepadapenerima rujukan.
Surat pengantar rujukansekurang-kurangnyamemuat:

1. Identitas pasien

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 2. Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) yangtelah dilakukan.
3. Diagnosis kerja.
4. Terapi atautindakan yang telahdiberikan.
5. Tujuanrujukan.
6. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.
2. Kewajiban Fasilitas Pelayanan Kesehatan PengirimRujukan:
a. Memberi penjelasan kepada pasien atau keluarganya bahwa karena alasan medis pasien harus
dirujuk, atau karenaketiadaan tempat tidur pasien harus dirujuk.
b. Melaksanakan konfirmasi dan memastikan kesiapan fasilitas pelayanan kesehatan yang dituju
sebelummerujuk.
c. Membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis pasien dan resumecatatan medis.
d. Mencatat pada register dan membuat laporan rujukan
e. Sebelum dikirim, keadaan umum pasien sudah distabilkan lebih dahulu dan stabilitas pasien
dipertahankan selama dalamperjalanan.
f. Pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan yang mengetahui keadaan umum pasien dan mampu
menjaga stabilitas pasien sampai pasien tiba di tempat rujukan.
g. Tenaga Kesehatan yang mendampingi pasien menyerahkan surat rujukan kepada pihak yang
berwenang di fasilitas pelayanan kesehatan (PPK 2 dan PPK 3) tempatrujukan.
h. Surat rujukan pertama harus dari fasilitas pelayanan kesehatan dasar (PPK 1) kecuali dalam
keadaan darurat.
i. Ketentuan-ketentuan yang ada pada Askes, Jamkesmas, BPJS dan badan penjamin kesehatan lainnya tetap
berlaku.
d. KewajibanSarana Pelayanan Kesehatan Yang Menerima Rujukan :

a. Menerima surat rujukan dan membuat tanda terima pasien

b. Mencatat kasus rujukan dan membuat laporan penerimaan rujukan
c. Membuat diagnosis dan melaksanakan tindakan medis yang diperlukan, serta melaksanakan
perawatan.
d. Melaksanakancatatan medik sesuai denganketentuan
e. Memberikan informasi medis kepada sarana pelayanan pengirimrujukan

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
f. Membuat surat rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih tinggi, apabila kondisi pasien tidak
dapat diatasi, dan mengirim tembusannya kepada sarana pelayanan kesehatan pengirim
pertama.
g. Membuat rujukan balik ke PPK 2 atau PPK 1 untuk menindak lanjuti perawatan selanjutnya yang
tidak memerlukan pelayanan medis spesialistik atau subspesialistiksetelah kondisi pasien stabil.

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 BAB III

TATALAKSANA

TataCaraPelaksanaanSistemRujukan

A. Merujuk danMenerimaRujukanPasien
Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. Adapun kriteriapasienyang dirujuk
adalahbila memenuhi salahsatu dari:
1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampudiatasi.
2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak mampudiatasi.
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan harus disertai
pasien yang bersangkutan.
4. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatandan perawatan di
saranakesehatan yanglebih mampu.

Dalamprosedur merujuk dan menerima rujukan pasien ada dua pihak yang terlibat yaitupihak yang merujuk
dan pihak yang menerima rujukan dengan rincian beberapa prosedur sebagai berikut:
1. Prosedur standar merujuk pasien
2. Prosedur standar menerimarujukanpasien
3. Prosedur standar memberi rujukan balik pasien
4. Prosedur standar menerima rujukan balik pasien

1. Prosedur Standar Merujuk Pasien

a. Prosedur Klinis:
1) Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik untuk
menentukandiagnosa utama dandiagnose banding.
2) Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan Standar Prosedur Operasional
(SPO).
3) Memutuskanunit pelayanantujuanrujukan.
4) Pasien diantar dengan ambulans, observasi pasien saat menunggu ambulan datang
menjemput pasien.

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 b. Prosedur Administratif:
1) Dilakukan setelahpasiendiberikantindakan pra-rujukan
2) Membuat catatan rekam medis pasien.
3) Memberikan Informed Consernt (persetujuan/penolakan rujukan)
4) Membuat surat rujukan pasien rangkap 2. Lembar pertama dikirim ke tempat
rujukan bersama pasien yang bersakutan. Lembar kedua disimpan sebagai
arsip.
5) Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
6) Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi
dengan tempat tujuan rujukan.
7) Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan administrasi
yang bersangkutan.

2. Prosedur Standar MenerimaRujukanPasien

a. Prosedur Klinis:
1) Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan sesuai Standar Prosedur
Operasional (SPO).
2) Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk perawatan selanjutnya atau
meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih mampu untuk dirujuklanjut.
3) Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.
b. Prosedur Administratif:
1) Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah diterima untuk ditempelkan
di kartu status pasien.
2) Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda terima pasien sesuai aturan
masing-masing sarana.
3) Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada kartu catatan medis dan diteruskan
ke tempat perawatan selanjutnya sesuai kondisi pasien.
4) Membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan rawat inap atau pulang paksa).
5) Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan/perawatan yang akan dilakukan kepada
petugas/keluarga pasien yang mengantar.
6) Apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan Klinik yang bersangkutan), maka harus
merujuk ke Rumah Sakit yang lebih mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2
kemudian surat rujukan yang asli dibawa bersama pasien,prosedur selanjutnya sama seperti merujuk
pasien.

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 7) Mencatat identitas pasien di buku register yg ditentukan.
8) Bagi Klinik, mengisi laporan triwulan.

3. Prosedur Standar Membalas RujukanPasien

a. Prosedur Klinis:
1) Rumah Sakit yang menerima rujukan pasien wajib mengembalikan pasien kepada pengirim rujukan
setelah dilakukanproses antara lain:
a) Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhanselanjutnya perlu di
followup oleh pengirimrujukan.
b) Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis, tetapi pengobatan dan
perawatan selanjutnya dapat dilakukan di pengirimrujukan.
2) Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudahmemungkinkan untuk
keluar dari perawatanKlinik tersebut dalamkeadaan:
a) Sehat atauSembuh.
b) Sudahada kemajuanklinis dan boleh rawat jalan.
c) Belumada kemajuanklinis dan harus dirujuk ke tempat lain.
d) Pasiensudahmeninggal.
3) Rumah Sakit yang menerima rujukan pasien harus memberikan laporan/informasi medis/balasan
rujukan kepada Klinik pengirim pasien mengenai kondisi klinis terakhir pasien apabila pasien
keluar dari Rumah Sakit.
4) Prosedur Administratif:
a) Rumah Sakit yang merawat pasien berkewajiban memberi surat balasan rujukan untuk setiap
pasien rujukan yang pernah diterimanya kepada Klinik yang mengirim pasien yang
bersangkutan.
b) Surat balasan rujukan boleh dititip melalui keluarga pasien yang bersangkutan dan untuk
memastikan informasi balik tersebut diterima petugas kesehatan yangdituju, dianjurkan berkabar
lagi melalui sarana komunikasi yang memungkinkan seperti telepon, handphone, faksimili dan
sebagainya.
c) Bagi Klinik, wajib mengisi laporan Triwulan pada

4. Prosedur Standar Menerima Balasan Rujukan Pasien

a. Prosedur Klinis:
1) Melakukan kunjungan rumah pasien dan melakukan pemeriksaan fisik.
Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231) 8815599
www.hasnamedika.com
 2) Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Klinik yang terakhir
merawat pasien tersebut.

3) Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan memantau

(follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.

b. Prosedur Administratif:
1) Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku register pasien rujukan,
kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien yang bersangkutan dan memberi tanda
tanggal/jamtelah ditindak lanjuti.
2) Segera memberi kabar kepada dokter pengirim bahwa surat balasan rujukan telah diterima.

B. Merujuk dan Menerima Rujukan Spesimen dan Penunjang Diagnostik Lainnya

Pemeriksaan Spesimen dan Penunjang Diagnostik lainnya dapat dirujuk apabila pemeriksaannya
memerlukan peralatan medik/tehnik pemeriksaan laboratorium dan penunjang diagnostik yang lebih
lengkap. Spesimen dapat dikirim dan diperiksa tanpa disertai pasien yang bersangkutan. Rumah sakit atau
unit kesehatan yang menerima rujukan specimen tersebut harus mengirimkan laporan hasil pemeriksaan
spesimen yangtelah diperiksanya.
Prosedur Standar Pengiriman Rujukan Spesimen dan Penunjang Diagnostik Lainnya

1. Prosedur Klinis:
a. Menyiapkanpasien/spesimen untuk pemeriksaan lanjutan.
b. Untuk spesimen, perlu dikemas sesuai dengan kondisi bahan yang akan dikirim dengan
memperhatikan aspek sterilitas, kontaminasi penularan penyakit, keselamatan pasien dan orang
lain serta kelayakan untuk jenis pemeriksaan yangdiinginkan.
c. Memastikan bahwa pasien/spesimen yang dikirim tersebut sudah sesuai dengan kondisi yang
diinginkan danidentitas yang jelas.
2. Prosedur Administratif:
a. Mengisi format dan surat rujukan spesimen/penunjang diagnostic lainnya secara cermat dan jelas
termasuk nomor surat dan status ASKES/BPJS, informasi jenis spesimen/penunjang diagnostik
lainnya pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien dan diagnosa sementara serta identitas
pengirim.
b. Mencacat informasi yang diperlukan di buku register yang telah ditentukan masing- masing
intansinya.

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231) 8815599
www.hasnamedika.com
Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231) 8815599
www.hasnamedika.com
 c. Mengirim surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik lainya ke alamat tujuan dan lembar kedua
disimpan sebagai arsip.
d. Mencari informasi perkiraan balasan hasil rujukan spesimen/ penunjang diagnostik lainnya
tersebut.

Prosedur Standar Menerima Rujukan Spesimen dan Penunjang Diagnostik Lainnya

1. Prosedur Klinis
a. Menerima dan memeriksa spesimen/penunjang diagnostic lainnya sesuai dengan kondisi
pasien/bahan yang diterima dengan memperhatikan aspek: sterilisasi, kontaminasi penularan
penyakit, keselamatan pasien, orang lain dan kelayakan untuk pemeriksaan.
b. Memastikan bahwa spesimen yang diterima tersebut layak untuk diperiksa sesuai dengan
permintaan yang diinginkan
c. Mengerjakan pemeriksaan laboratoris atau patologis dan penunjang diagnostik lainnya dengan mutu
standar dan sesuai dengan jenis dan cara pemeriksaan yangdiminta oleh pengirim.
2. Prosedur Administratif
a. Meneliti isi surat rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya yang diterima secara cermat
dan jelas termasuk nomor surat dan status ASKES/BPJS, informasipemeriksaan yang diinginkan,
identitas pasien dan diagnosa sementara serta identitas pengirim.
b. Mencacat informasi yang diperlukan di buku register/arsip yang telah ditentukan masing-masing
instansinya.
c. Memastikankerahasiaanpasienterjamin.
d. Mengirimkan hasil pemeriksaan tersebut secara tertulis dengan format standar masing-masing
sarana kepada pimpinan institusi pemilik.
Prosedur Standar Mengirim Balasan Rujukan Hasil Pemeriksaan Spesimen dan Penunjang
Diagnostik Lainnya.
1. Prosedur Klinis:
a. Memastikan bahwa permintaan pemeriksaan yang tertera di surat rujukan
specimen/penunjang diagnostik lainnya yang diterima, telah dilakukan sesuai dengan mutu
standar dan lengkap
b. Memastikan bahwa hasil pemeriksaan bisa dipertanggung jawabkan.

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 c. Melakukan pengecekan kembali (double check) bahwa tidak ada tertukar dan keraguan diantara
beberapa spesimen.
2. Prosedur Administratif:
a. Mencatat di buku register hasil pemeriksaan untuk arsip.
b. Mengisi format laporan hasil pemeriksaan sesuai ketentuan masing-masing instansi.
c. Memastikan bahwa hasil pemeriksaan tersebut terjaga kerahasiaannya dan sampaikepada yang
berhak untuk membacanya.
d. Mengirimkan segera laporan hasil pemeriksaan kepada alamat pengirim, dan memastikan laporan
tersebut diterima pihak pengirim dengan konfirmasi melalui saranakomunikasi yangmemungkinkan.

C. PencatatanDan Pelaporan
Pencatatan dan Pelaporan ini merupakan bagian penting dalam sistem rujukan pelayanan
kesehatan meliputi:
1. Pencatatan
Pencatatan kasus rujukan menggunakan 1 (satu) Buku Register Rujukan, dimana setiap pasien rujukan
yang diterima dan yang akan dirujuk dicatat dalam buku register rujukan di 1 (satu) unit pelayanan. Alur
Registrasi Pasien Rujukan di sarana pelayanan kesehatan sebagai berikut:
a) Pasien datang dengan surat rujukan dari Poliklinik tetap dicatat pada buku registerrujukan.
b) Apabila pasien telah mendapatkan poliklinik yang diputuskan untuk dirujuk, maka langsung dicatat
pada bukuregister rujukanpasien,
c) Setelah menerima surat rujukan balasan maka dicatat tanggal rujukan balik diterima pada buku
register rujukan pasien (kolombalasan rujukan).
2. Pelaporan
Secara rutin sarana pelayanan kesehatan melaporkan kasus rujukan menggunakanformat.

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 BAB IV
DOKUMENTASI

Semua formulir rujukan tercatat di rekam medis pasien

Ditetapkan di : Cirebon

Padatanggal : 20 Februari 2023

DIREKTUR UTAMA KLINIK JANTUNG HASNA MEDIKAKEDAWUNG,

dr. PradithTeguhWijonarko

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon| (0231) 8815599

www.hasnamedika.com