FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA PBB TINGKAT SMA/SMK/MA SEDERAJAT

SE-WILAYAH KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2023

1. Nama Kontingen : …………………………………………………………………..

2. Asal Sekolah : …………………………………………………………………..

3. Alamat Sekolah : …………………………………………………………………..

4. No telepon : ………………………………………………………………….

TEMPAT
NO NAMA L/P JABATAN KET
TANGGAL LAHIR
1 2 3 4 5 6
1. Pemimpin Regu
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota
11. Anggota
12. Anggota
13. Anggota
14. Anggota
15. Anggota
16. Anggota
17. Anggota
18. Anggota
19. Anggota

Banyumas, November 2023

Pembina Paskibra Kepala Sekolah

…………………………………….. ……………………………………..