BERITA ACARA KESEPAKATAN PEMBENTUKAN KELOMPOK

PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA TAHUN 2021

DESA/KELURAHAN : ..........................................................................................
KECAMATAN KABUPATEN/KOTA : ..........................................................................................
PROVINSI : ACEH

Pada hari ini .............. tanggal ........ bulan ................. tahun ………. telah dilaksanakan Rembuk
Warga, bertempat di .............................. dengan dihadiri oleh peserta sebanyak ............ orang (daftar
hadir terlampir), dengan hasil sebagai berikut :
1. Membentuk Kelompok Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya yang selanjutnya
disebut KPB ............... *), dengan susunan keanggotaan sebagaimana tabel berikut:

No. Nama Alamat Struktur Keanggotaan

1 .................................. Matang Panyang Ketua merangkap anggota

2 Matang Panyang Sekretaris merangkap anggota
3 Matang Panyang Bendahara merangkap anggota
4 Matang Panyang Anggota
5 Matang Panyang Anggota
6 Matang Panyang Anggota

7 Matang Panyang Anggota

8 Matang Panyang Anggota

9 Matang Panyang Anggota

10 Matang Panyang Anggota

11 Matang Panyang Anggota

12 Matang Panyang Anggota

13 Matang Panyang Anggota

14 Matang Panyang Anggota

15 Matang Panyang Anggota

16 Matang Panyang Anggota

17 Matang Panyang Anggota

18 Matang Panyang Anggota

19 Matang Panyang Anggota

20 Matang Panyang Anggota

 2. Nama-nama anggota KPB sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU diperoleh berdasarkan
hasil verifikasi dan kesepakatan Calon Penerima Bantuan sesuai dengan kriteria dan persyaratan
3. Kelompok sepakat untuk menunjuk BKM ………/tokoh masyarakat**) untuk menjadi
pendamping KPB dalam kegiatan BSPS.

Didampingi oleh, ……………….., …………… 20..

Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua KPB

(…………………………………..) (………………………..)

Anggota Penerima Bantuan

1. ( ……………………) 2. ( ……………………) 3. ( ……………………)

4. ( ……………………) 5. ( ……………………) 6. ( ……………………)

7. ( ……………………) 8. ( ……………………) 9. ( ……………………)

10. ( ……………..…….) 11. ( ……………………) 12. ( ……………………)

13. ( ……….……….… ) 14. ( ……………………) 15. ( ………………...…)

16. ( ……….……….… ) 17. ( ……………………) 18. ( ………………...…)

19. ( ……….……….… ) 20. ( ……………………)

Mengetahui,

Ketua BKM***/ Tokoh Masyarakat/ Kepala Desa/Lurah

....................................
Catatan:
*) diisi dengan angka romawi seperti KPB I, KPB II, KPB III, dan seterusnya, atau Nama KPB berdasarkan kesepakatan
rembuk warga
**) pilih salah satu
***) jika ada