DATA ANGGOTA KELUARGA
BIODATA
Nomor Urut :
Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) :
Nama Lengkap :
Nomor Akta Kelahiran :
Jenis Kelamin:
Hubungan Dengan Kepala Keluarga : Suami / Istri / Anak / Cucu / Mertua / Menantu /
Keponakan / Lain-lain
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Tanggal Pencatatan :
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Pernah Kawin
Agama dan Aliran Kepercayaan : Islam / Protestan /Katholik / Hindu / Budha / Kong Hu
Chu
Golongan Darah : O / A / B / AB
Kewarganegaraan/Etnis/Suku :
Pendidikan Terakhir : SD / SMP / SMA /Diploma / S1 / S2 / S3
Nama Bapak/Ibu Kandung :
Akseptor : Pill/ Spiral / Susuk /Kondom / Vasektomi / Tubektomi
1. Cacat menurut Jenis
CACAT CACAT
FISIK MENTAL
1 Tuna rungu 1 Idiot
2 Tuna Wicara 2 Gila
3 Tuna Netra 3 Stress
4 Lumpuh 4
5 Sumbing 5
6 6
2. Kedudukan AnggotaKeluarga sebagai Wajib Pajak dan Retribusi
1 Wajib Pajak 6 Wajib
Bumidan Retribusi
Bangunan Keamanan
2 Wajib Pajak 7 Wajib
Penghasilan Iuran
perorangan
3 Wajib Pajak 8 Wajib
Badan Pungutan
/Perusahaan
4 Wajib Pajak 9
Kendaraan
Bermotor
5 Wajib Retribusi 10
Kebersihan
3. Lembaga Pemerintahan yang diikuti Anggota Keluarga
`1 Kepala Desa 6 KetuaBPD
atau Lurah
2 Sekertaris 7 Wakil Ketua
Desa/ BPD
Kelurahan
3 Kepala 8 Sekretaris
Urusan BPD
4 Kepala 9 AnggotaBPD
Dusun
/Lingkungan
5 StafDesa 10
/Kelurahan
4. Lembaga Kemasyarakatan yang diikuti oleh Anggota Keluarga
1 Pengurus RT 26 Pengurus Lembaga
Gotong Royong
2 Anggota 27 Anggota Lembaga
Pengurus RT Gotong Royong
3 Pengurus RW 28 Pengurus
Organisasi Profesi
Guru
4 Anggota 29 Anggota
Penggurus RW Organisasi Profesi
Guru
5 Pengurus 30 Pengurus
LKMD/K/LP Organisasi Profesi
M Dokter/Tenaga
Medis
6 Anggota 31 Anggota
LKMD/K/LP Organisasi
M Profesi/Tenaga
Medis
7 Penggurus 32 Pengurus
PKK Organisasi
Pensiunan
8 Anggota PKK 33 Anggota
Organisasi
Pensiunan
9 Penggurus 34 Pengurus
Lembaga Adat Organisasi
Pemirsa/pendengar
10 Pengurus 35 Anggota
Karang Taruna Organisasi
Pemirsa/Pendenga
r
11 Anggota 36 Pengurus Lembaga
Karang Taruna Pecinta Alam
12 Pengurus 37 AnggotaOrganisas
Hansip/Linmas i Pecinta Alam
13 Pengurus Pos 38 Pengurus
Kampling Organisasi
Pengembangan
Ilmu Pengetahuan
14 Pengurus 39 Anggota
Organisasi Organisasi
Prempuan Pengembangan
Ilmu Pengetahuan
15 Anggota 40 Pemilik Yayasan
Organisasi
Prempuan
16 Pengurus 41 Pengurus Yayasan
Organisasi
Bapak-Bapak
17 Anggota 42 Anggota Yayasan
Oranisasi
Bapak-Bapak
18 Pengurus 43 Pengurus Satgas
Organisasi Kebersihan
Keagamaan
19 Anggota 44 Anggota Satgas
Organisasi Kebersihan
Keagamaan
20 Penggurus 45 Pengurus Satgas
Organisasi Kebakaran
Profesi
Wartawan
21 Anggota 46 Anggota Satgas
Organisasi Kebakaran
Profesi
Wartawan
22 Pengurus 47 Pengurus Posko
Posyandu Penaggulangan
Bencana
23 Pengurus 48 Anngota Tim
Posyantekdes Penaggulangan
Bencana
24 Pengurus 49
Organisasi
Kelompok
Tani/ Nelayan
25 Anggota
Organisasi
Kelompok
Tani/ Nelayan
5. Lembaga Ekonomi Yang dimiliki Anggota Keluarga
1 Koperasi 40 Jaipongan
2 Unit usaha 41 Wayang orang
simpan /golek
pinjam
3 Industri 42 Grup musik atau
kerajinan band
tangan
4 Industri 43 Grup vokal
pakaian /paduan suara
5 Industri 44 Usaha persewaan
usaha tenaga listrik
makanan
6 Industri alat 45 Usaha pengecer
rumah gas dan bahan
tangga bakar minyak
7 Industri 46 Usaha air minum
usaha bahan dalam kemasan
bangunan
8 Industri alat 47 Tukang kayu
pertanian
9 Restoran 48 Tukang batu
10 Toko / 49 Tukang jahit
swalayan /bordir
11 Warung 50 Tukang cukur
kelontong
atau kios
12 Angkutan 51 Tukang servis
dara elektronik
Tukang besi
13 Amgkutan 52
sungai
14 Angkutan 53 Tukang besi/urut
laut
15 Angkutan 54 Tukag sumur
udara
16 Jasa 55 Notaris
ekspedisi
atau
pengiriman
barang
17 Tukang 56 Pengacara/advoka
sumur t
18 Usaha pasar 57 Konsultan
harian manajemen
19 Usaha pasar 58 Konsultan teknis
mingguan
20 Usaha pasar 59 Pejabat pembuat
ternak akta tanah
21 Usaha pasar 60 Losmen
hasil bumi
dan tambang
22 Usaha 61 Wisma
perdaganan
antar pulau
23 Pengijoan 62 Asrama
24 Pedagang 63 Persewaan kamar
25 Pedagang 64 Kontrakan rumah
pengumpul
/tengkulak
26 Usaha 65 Mess
peternakan
27 Usaha 66 Hotel
perikanan
28 Usaha 67 homestay
perkebunan
29 Kelompok 68 Vila
simpan
pinjam
30 Usaha 69 Town house
minuman
31 Industri 70 Usaha asuransi
farmasi
32 Industri 71 Lembaga
karroseri keuangan bukan
bank
Lembaga
33 Penitian 72 perkreditan rakyat
kendaraan
bermotor
34 Industri 73 Pegadaian
perakitan
elektronik
35 Pengolahan 74 Bangk
kayu perkrediatan
rakyat
36 Bioskop 75 Usaha penyewaan
alat pesta
37 Film keliling 76 Usaha pengolahan
dan penjualan
hasil hutan
38 Sandiwara /
drama
39 Grup lawak
6. Produksi bahan galian yang dimiliki anggota keluarga
No Pemilik dan Produksi bahan Galian Pemasaran
( Ton/Tahun ) Hasil
Produksi Milik Adat Perorangan
1 Batu Kali
2 Batu kapur
3 Pasir
4 Emas
5 Kunjngan
6 Aluminium
7 Perunggu
8 Belerang
9 Batu
marmer
10 Batu cadas
11 Batu apung
12 Pasir
kuwarsa
13 Batu bara
14 Batu granit
15 Batu
gamping
16 Mangan
17 Batu truss
18 Batu putih
19 Pasir batu
20 Pasir besi
21 Gips
22 Minyak
bumi
23 Gas alam
24 Perak
25 Timah
26 Tembaga
27 Bijih besi
28 Uranium
29 Bouxit
30 Garam
31 Nikel
