BERITA ACARA MUSYAWAROH PEMBENTUKAN

YAYASAN ……………………………..
KECAMATAN SALEM KABUPATEN BREBES

Pada hari ini sabtu tanggal …. bulan …. tahun … telah diadakan musyawaroh pembentukan
Yayasan ….. Kecamatan Salem Kabupaten Brebes yang dihadiri oleh … orang dan
menghasilkan keputusan sebagai berikut :
1. Membentuk Yayasan …..
2. Membentuk susunan kepengurusan Yayasan ….
Adapun susunan Pengurus Yayasan nya ialah sebagai berikut :
1.Dewan Pembina
- Ketua : …….
- Anggota : 1.……
2.……
3.……
4.……
5.……
6.……
7.……
8.……
2.Dewan Pengawas
- Ketua : ……
- Anggota : 1.……
2.……
3.……
4.……
5.……
6.……
7.……
3.Pengurus Harian
- Ketua : ……..
- Wakil ketua I : ……..
- Wakil Ketua II : ……..
- Sekretaris : ……..
- Wakil Sekretaris : ……..
- Bendahara : ……..
- Wakil Bendahara : ……..

Demikian berita acara musyawaroh pendirian Yayasan ini dibuat untuk menjadi koreksi adanya.

Salem, ……..
Ketua Musyawaroh Sekretaris Musyawaroh

…….. ……..
 DAFTAR HADIR
MUSYAWAROH PEMBENTUKAN YAYASAN BAITUL HIQMAH PASIRPANJANG

NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

1 Dewan Pembina
2 Dewan Pembina
3 Dewan Pembina
4 Dewan Pembina
5 Dewan Pembina
6 Dewan Pembina
7 Dewan Pembina
8 Dewan Pembina
9 Dewan Pembina
10 Dewan Pengawas

11 Dewan Pengawas

12 Dewan Pengawas

13 Dewan Pengawas

14 Dewan Pengawas

15 Dewan Pengawas

16 Dewan Pengawas

17 Dewan Pengawas

18 Ketua
19 Wakil Ketua I
20 Wakil Ketua II
21 Sekretaris
22 Wakil Sekretaris
23 Bendahara
24 Wakil Bendahara

Salem, …………..
Ketua Musyawaroh Sekretaris

…… ……

SURAT KUASA
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
Alamat : …..
2. Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
Alamat : …..
3. Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
Alamat : …..
4. Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
Alamat : …..
5. Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
Alamat : …..
6. Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
Alamat : …..
7. Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
Alamat : …..
8. Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
Alamat : …..
9. Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
Alamat : …..
10. Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
Alamat : …..
11. Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
Alamat : …..
12. Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
Alamat : …..
13. Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
 Alamat : …..
14. Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
Alamat : …..
15. Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
Alamat : …..
16. Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
Alamat : …..
17. Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
Alamat : …..
18. Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
Alamat : …..
19. Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
Alamat : …..
20. Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
Alamat : …..
21. Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
Alamat : …..
22. Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
Alamat : …..
23. Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
Alamat : …..

Memberikan kuasa kepada :

Nama : …..
NIK : …..
Tempat, tanggal lahir : …..
Alamat : …..

Untuk membuat akta notaris dan SK Kemenkumham Yayasan ……. Kecamatan Salem
Kabupaten Brebes.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Salem, ……

NO Yang Memberi Kuasa Tanda Tangan Yang Diberi Kuasa

1 ( )
2 ( )
3 ( )
4 ( ) …..

5 ( )
6 ( )
7 ( )
8 ( )
9 ( )
10 ( )
11 ( )
12 ( )
13 ( )
14 ( )
15 ( )
16 ( )
17 ( )
18 ( )
19 ( )
20 ( )
21 ( )
22 ( )
23 ( )