CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI AIR

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 Pendaftaran Instalasi Air Baik
Lancar
Tidak Bocor

Kepala Puskesmas Barangka Penanggung Jawab

Wa Ruhaya, S.ST
NIP. 19681231 198903 2 074
 CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI AIR

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 RUANG KIA Instalasi Air Baik
Lancar
Tidak Bocor
2 RUANG LABORAT Instalasi Air Baik
Lancar
Tidak Bocor

Kepala Puskesmas Barangka Penanggung Jawab

Wa Ruhaya, S.ST
NIP. 19681231 198903 2 074
 CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI AIR

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 RUANG LABORAT Instalasi Air Baik
Lancar
Tidak Bocor

Kepala Puskesmas Barangka Penanggung Jawab

Wa Ruhaya, S.ST
NIP. 19681231 198903 2 074
 CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI AIR

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 DAPUR LANTAI I Instalasi Air Baik
Lancar
Tidak Bocor

Kepala Puskesmas Barangka Penanggung Jawab

Wa Ruhaya, S.ST
NIP. 19681231 198903 2 074
 CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI AIR

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 TOILET KARYAWAN Instalasi Air Baik
Lancar
Tidak Bocor

2 TOILET PASIEN Instalasi Air Baik

Lancar
Tidak Bocor

Kepala Puskesmas Barangka Penanggung Jawab

Wa Ruhaya, S.ST
NIP. 19681231 198903 2 074
 CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI AIR

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 TOILET PASIEN Instalasi Air Baik
Lancar
Tidak Bocor

Kepala Puskesmas Barangka Penanggung Jawab

Wa Ruhaya, S.ST
NIP. 19681231 198903 2 074
 CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI AIR

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 TOILET PRIA LANTAI 2 Instalasi Air Baik
Lancar
Tidak Bocor

2 TOILET WANITA LANTAI 2Instalasi Air Baik

Lancar
Tidak Bocor

Kepala Puskesmas Barangka Penanggung Jawab

Wa Ruhaya, S.ST
NIP. 19681231 198903 2 074
 CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI AIR

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 TOILET WANITA LANTAI ATAS Instalasi Air Baik
Lancar
Tidak Bocor

Kepala Puskesmas Barangka Penanggung Jawab

Wa Ruhaya, S.ST
NIP. 19681231 198903 2 074
 CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI AIR

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 Pendaftaran Instalasi Air Baik
Lancar
Tidak Bocor

Kepala Puskesmas Barangka Penanggung Jawab

Wa Ruhaya, S.ST
NIP. 19681231 198903 2 074
 CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI AIR

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 Pendaftaran Instalasi Air Baik
Lancar
Tidak Bocor

Kepala Puskesmas Barangka Penanggung Jawab

Wa Ruhaya, S.ST
NIP. 19681231 198903 2 074
 CEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

BULAN
NO ITEM YANG DIPANTAU KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Lantai Baik
Bersih
Tidak Licin
Tidak Retak
Rata
Kedap Air
2 Dinding Baik
Rata
Bersih
Tidak Lembab
Mudah Dibersihkan
3 Atap Tidak Bocor
Bebas Serangga/ Tikus
4 Langit-langit Mudah Dibersihkan
Cat Terang
5 Pintu Baik
Kuat
Bersih
6 Jendela Baik
Kuat
Bersih
7 Halaman Bersih
Ada tempat Sampah
Saluran air tidak sumbat
Tidak Becek
Taman Rapi

Kepala Puskesmas Barangka Penanggung Jawab

 Wa Ruhaya, S.ST
NIP. 19681231 198903 2 074