PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CALANG
Jl.Pasar Baru Gampong Blang Kec.Krueng Sabee Hp. 08116820674
Email: puskesmascalang@gmail.com
CALANG Kode Pos : 23654

DAFTAR TILIK
INSPEKSI SARANA AIR BERSIH

Dilakukan
NO Prosedur
Ya Tidak
1 Petugas menentukan jumlah lokasi yang akan di inspeksi sanitasi

2 Petugas menyiapkan formulir sanitasi sesuai dengan jumlah lokasi

yang akan dikunjungi
3 Petugas mencatat nama, alamat, dan jumlah jiwa yang menghuni
rumah tersebut
4 Petugas mengamati sarana air yang digunakan.

5 Petugas memberikan saran/petunjuk kepada pemilik rumah sarana

air bersih bila tidak memenuhi syarat kesehatan

Mengetahui;
Kepala UPTD Puskesmas Calang

dr. Jimmy
NIP. 19740620 200504 1 001