Surat Pernyataan Bebas Narkoba
Surat Pernyataan Bebas Narkoba
ADIKTIF LAINNYA
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Satuan Kerja :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
.................., .........................
Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp.10.000
Nama
NIP..................................