PROPOSAL

PENGAJUAN REHABILITAS PEMBANGUNAN

NAMA DAN ALAMAT LEMBAGA :

Nama Lembaga : LKP IBNU HAMBAL

NILEK (bagi LKP) : 022117.1.0034
Alamat Lembaga : Jl. Raya Cikatomas No 45 Desa Pakemitan
Kec.Cikatomas Kab. Tasikmalaya
Nomor telepon & HP Penanggung Jawab : 082118714646
Jenis Keterampilan yang Diusulkan : KOMPUTER

Diajukan kepada :

KEPALA BIRO KEUANGAN

SEKRETARIAT JENDERAL KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
GEDUNG C LANTAI 9
JL JENDERAL SUDIRMAN -SENAYAN JAKARTA 10270
 LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN
IBNU HAMBAL
Terakriditasi “ C ”
Jl. Raya Cikatomas No 45 Desa Pakemitan Kec.Cikatomas Kab. Tasikmalaya
Hp. 082118714646

Tasikmalaya, 17 Juni 2020

Nomor : 003/LKP-IB/Vl/2020
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Pengajuan Proposal Rehabilitas ,Pengadaan pagar & alat olah raga

Yth.
Kepala Biro Keuangan
Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Gedung C Lantai 9 Jl Jenderal Sudirman
Senayan Jakarta 10270

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan proposal bantuan Rehabilitas Pembangunan ,pengadaan pagar
dan alat olah raga LKP Ibnu Hambal Tahun 2020
Selanjutnya mohon diproses sebagaimana prosedur yang telah ditetapkan.

Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Pimpinan lembaga,
LKP IBNU HAMBAL

Mia Ismiyati Nur,S.Pd

 PROFIL LEMBAGA

1 Nama Lembaga LKP IBNU HAMBAL

2 NILEK (bagi lembaga kursus) 022117.1.0034
3 SK pendirian lembaga (Non LKP)
a. Jenis Keterampilan Aplikasi Perkantoran
b. Jenis yang diusulkan Rehabilitas bangunan,pengadaan pagar ,ala
4
c. Jumlah Anggaran tolah raga
Rp. 50.000,000
5 Hasil Akriditasi (LKP) C
6 Nama Pimpinan Lembaga Mia Ismiyati Nur,S.Pd
Alamat Lengkap Jl. Raya Cikatomas No 45 Desa Pakemitan
7
Kec. Cikatomas Kab. Tasikmalaya
8 Tahun didirikan 2010
9 Kabupaten/Kota Tasikmalaya
10 Provinsi Jawa Barat
11 Kode Pos 46193
No. 08211871646
12
Telepon/Faksimile/Handphone
13 Email lkpibnuhambal@gmail.com

A. Dokumen Administrasi yang dilampirkan

NO DOKUMEN KELENGKAPAN
Izin operasional dari Dinas Pendidikan/Dinas
1
terkait
 Ada □ Tidak ada
Badan Hukum/Akte Notaris pendirian Lembaga
2  Ada □ Tidak ada
NPWP atas nama lembaga
3  Ada □ Tidak ada
Rekening bank atas nama lembaga yang masih
4  Ada □ Tidak ada
aktif
SK Pendirian Lembaga (bagi Non LKP)
5  Ada □ Tidak ada
SK Pengangkatan Pimpinan/Jabatan Lembaga
6  Ada □ Tidak ada
(bagi Non LKP)
Sertifikat Hasil Penilaian Kinerja (bagi LKP)
7  Ada □ Tidak ada
B. KONDISI LEMBAGA PENYELENGGARA

NO INDIKATOR KONDISI
Jenis
keterampilan
1 KOMPUTER
yang
diselenggarakan
Milik
Nama Kondisi/
Jumlah lembaga/
Sarana Spesifikasi
sewa
Sekertariat 1 Baik HGP
RuangBelaj
Sarana pokok 2 Baik HGP
2 ar
yang tersedia
RuangPrakt
1 Baik HGP
ek
Laptop,
Komputer, 10 Baik Lembaga
Printer
Milik
Nama Kondisi/
Jumlah lembaga/
Sarana Spesifikasi
sewa
Ketersedian Papan data 2 Baik Milik Lembaga
3 Baik Milik Lembaga
Prasarana Papantulis 2
Meja 5 Baik Milik Lembaga
Kursi 30 Baik Milik Lembaga
Rak buku 2 Baik Milik Lembaga
Nama Pendidikan Bidang
Instruktur Terakhir Kompetensi
Komputer
Manajemendan
Ade Sutrisna.S.Kom S1
Informatika/
Kewirausahaan
Ketersediaan Programer
4 Oceng Kurnia, S.kom S1
Instruktur Komputer
Komputer
Dewi Sartika.A.Md D3
Akuntansi

Ketersediaan
5 SKL  Tersedia □ Belum tersedia
dan KBK
Hasil penilaian
6
Kinerja □ A; □ B;  C; □ D; □ Belum berkinerja
Akreditasi
7
Lembaga
 Terakreditasi □ Belum terakreditasi
 NO INDIKATOR KONDISI
Jumlah peserta
didik reguler 2 Tahun 2018 sebanyak 30 orang
tahun terakhir Tahun 2019 sebanyak 30 orang
8
(sesuai jenis
keterampilan
yang diajukan)
Pengalaman Tahun Nama Jenis Jumlah
menyelenggarak Program Keteram kelompok
an Pilan Rintisan
program
9 PKH/ Vokasi 2017 PKK Komputer sudah
atau/ 2018 PKK Komputer Sudah
Kewirausahaan 2019 PKK Komputer
lainnya selama PKW Jasa Boga Sudah
2 tahun terakhir

C. RENCANA PELAKSANAAN PROGRAM

NO Kegiatan Jadwal /Waktu

1 Rehab Pagar Juli 2020
2 Rehab Rumah penjaga Juli 2020
3 Pengadaan tempat cuci tangan Juli 2020
4 Pengadaan alat olah raga Agustus 2020
5 Pengadaan modul berkarakter Agustus 2020
6 Penyusunan pelaporan September 2020
7 Pelaporan September 2020
Dokumen yang dilampirkan

1. Izin Operasional dari Dinas Pendidikan atau Dinas Terkait yang masih berlaku
2. NPWP atas nama lembaga
3. Rekening bank atas nama lembaga
4.Akte Notaris
5. Hasil Akreditasi Lembaga atau Sertifikat Hasil Penilaian Kinerja
6.RAB
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
PROGRAM REHAB PEMBANGUNAN DAN PAGAR
LKP IBNU HAMBAL TAHUN 2020
NO KEGIATAN Volume HARGA SATUAN JUMLAH

1 Manajemen
a. Pagar stenles 2 Paket Rp 15,000,000 Rp 30,000,000
b.Rumah Penjaga 1 Paket Rp 10,000,000 Rp 10,000,000
b.Lapang tenis meja 1 Paket Rp 1,500,000 Rp 1,500,000
c.Pengadaan tempat cuci tangan 2 Paket Rp 550,000 Rp 1,100,000
Rp 42,600,000
2 Pembelajaran Pendidikan berkarakter
a. Penggandaan Modul Pembelajaran 4 Eks Rp 25,000 Rp 100,000
b. Honor Instruktur dan Narasumber 150 JP Rp 50,000 Rp 5,500,000
c. Evaluasi hasil belajar 1 Kali Rp 400,000 Rp 400,000
d.Monotoring 2 kali Rp 500.000 Rp 1,000,000
e.Pelaporan 2 kali Rp 100.000 Rp 200,000
F,Penggandaan 3 eks Rp 100.000 Rp 200,000
Rp 7,400,000

Jumlah Rp 50,000,000

Tasikalaya, Juni 2020

Lembaga Kursus dan Pelatihan (LKP) Ibnu Hambal

MIA ISMIYATI NUR S.Pd

 STRUKTUR ORGANISASI
LKP IBNU HAMBAL

PEMBINA
DINAS PENDIDIKAN &
KEBUDAYAAN

PIMPINAN
MIA ISMIYATI NUR

SEKRETARIS BENDAHARA
HERDIS S.Pd HAMDANAH

BIDANG-BIDANG

KEMITRAAN P. KEWIRAUSAH DUDI EKONOMI

Hj Yayah S.Pd MASYARAKAT AAN Dewi Sartika E Aisyah
Supendi zh H.Gojali, A.Md S.Pd
 KEPUTUSAN PIMPINAN LKP IBNU HAMBAL
NOMOR:.02/LKP/.Vl/2020
TENTANG PENETAPAN TIM PELAKSANA BANTUAN PEMBANGUNAN
REHABILITASI
Pimpinan LKP Ibnu Hambal
Menimbang :

a.Bahwa dalam rangka memperluas kesempatan memper;oleh pendidikan di LKP

dan meningkatkan tugas dan fungsi LKP sehingga diperlukan bantuan
pembangunan REHABILITASI pagar dan ala tolah raga.

b.Bahwa Bantuan Pembangunan REHABILITASI dilaksanakan melalui pemberian

Bantuan Pembangunan REHABILITASI .

c.Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang

mampu untuk melaksanakan tugas.

Mengingat:

a. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional.

b. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 9 tahun 20039 tentang Badan Hukum
Pendidikan.

c.Peraturan pemerintahNomor 6 tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik

Negara /Daerah sebagaimana telah dirubah dengan peraturan Pemerintah Nomor
38 tahun 2008.

d.Peraturan pemerintahNomor 48 tahun 2006 tentang

Pendanaan Pendidikan.

e. Peraturan pemerintahNomor 17 tahun 2010 tentang Pengelolaan dan

Penyelenggaraan Pendidikan .

f.Keputusan Presiden Nomor 42 tahun 2002 tentang Pedoman Pelaksanaan

Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara sebagaimana telah diubah dengan
keputusan Presiden Nomor 72 tahun 2004.

g. Keputusan Presiden Nomor 80 tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan

Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah beberapa kali diubah ter’ahir
dengan peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007.

Menetapkan:

Pertama :

Mengengkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur dalam
kolom tiga dan jabatan dalam lampiran keputusan ini sebagai Tim Pelaksana
Bantuan Pembangunan REHABILITASI Tahun 2020.

Kedua :
 Tugas Tim Pelaksana Bantuan Pembangunan REHABILITASI adalah memilih dan
menetapkan ,memberi pengarahan kepada perencanaan
/pengawas,menandatangani surat perjanjian pemberi Bantuan ,menggalang dana
dan partisifasi masyarakat serta membuat laporan keuangan dan pelaksanaan
kegiatan.

Ketiga :

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan ber’akhir setelah seluruh
kegiatan pelaksanaan Bantuan Pembangunan REHABILITASI LKP selesai.

Keempat:

Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :Cikatomas
Pada tanggal : Juni 2020
Pimpinan LKP Ibnu Hambal

MIA ISMIYATI NUR S.Pd

 RENCANA ANGGARAN BELANJA
PROGRAM PELATIHAN KOMPUTER
LKP IBNU HAMBAL TAHUN 2019

NO KEGIATAN Volume HARGA SATUAN JUMLAH

1 Manajemen
a. ATK dan Bahan Habis Pakai 1 Paket Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
b. Konsumsi rapat, pembukaan dan penutupan 2 kali Rp 750,000 Rp 1,500,000
c. Rekrutmen 20 Orang Rp 25,000 Rp 500,000
d. Penggandaan dan Pengiriman Laporan 5 Set Rp 200,000 Rp 1,000,000
e. Honor Pengelola Program 3 Orang Rp 750,000 Rp 2,250,000
 f. Dokumentasi 1 Paket Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
g. Pembuatan Spanduk 1 Paket Rp 350,000 Rp 350,000
Rp 7,600,000
2 Pembelajaran dan Evaluasi
a. Alat tulis peserta didik 20 Paket Rp 25,000 Rp 500,000
b. Perubahan modul pembelajaran 1 Paket Rp 750,000 Rp 750,000
c. Penggandaan Modul Pembelajaran 20 Paket Rp 25,000 Rp 500,000
d. Bahan Praktik 5 Orang Rp 500,000 Rp 2,500,000
e. Biaya Pendampingan rintisan usaha 5 Kel Rp 250,000 Rp 1,250,000
f. Honor Instruktur dan Narasumber 150 JP Rp 50,000 Rp 7,500,000
g. Evaluasi hasil belajar 1 Kali Rp 400,000 Rp 400,000
h. Daya dan jasa (listrik, air dan perawatan lain) 3 bln Rp 500,000 Rp 1,500,000
Rp 14,900,000

3. Bahan dan Rintisan Usaha Peserta Didik

Rintisan usaha untuk 6 bulan pertama
perencanaan 6 bulan berikutnya membuat
usaha baru lagi
a. Sewa Lokasi Usaha 1 Paket Rp 6,000,000 Rp 6,000,000
b. Pembelian Peralatan untuk usaha 5 Unit Rp 4,000,000 Rp 20,000,000
c. Pembelian Bahan untuk usaha 1 Paket Rp 1,500,000 Rp 1,500,000
Rp 27,500,000
Jumlah Rp 50,000,000

Tasikalaya, Mei 2019

Lembaga Kursus dan Pelatihan (LKP) Ibnu Hambal

MIA ISMIYATI NUR S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jln. DalemWirawangsa KM 1,2
Tlpn. 0265-548686 0265-548684 Fax. 0265-548682
Kecamatan Mangunreja Kabupaten Tasikmalaya 46462

REKOMENDASI

Nomor : .......................
Berdasarkan hasil pengamatan dan verifikasi tentang keberadaan, dan kredibilitas serta
Lembaga tersebut masih aktif menyelenggarakan kegiatan pembelajaran dan dokumen
proposal yang diajukan, dengan ini

kami memberikan rekomendasi kepada :

Nama Lembaga : LKP IBNU HAMBAL
Nilek/SK pembentukan : 022117.4.1.0034.31
Hasil PK (khusus LKP) :C
Jenis Ketrampilan : KOMPUTER
Pimpinan Lembaga : Hj. HAMDANAH, S.Ag M. Pd.I
Alamat Lembaga : Jl. Raya Cikatomas No 45 Desa Pakemitan Kec.Cikatomas
Kab. Tasikmalaya
Telp. Fax. .............................

untuk ikut berkompetisi mendapatkan dana Bantuan Program PKK tahun 2017 . Apabila
proposal disetujui, kami bersedia ikut membina dan memantau pelaksanaan kegiatan yang
dilaksanakan oleh Lembaga penerima dana bantuan.

Demikian, rekomendasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Singaparna, Maret 2017

An Kepala
u.b
Kepala Bidang PNFI

DEDI MULYADI S.Pd, MM

NIP : 19610811982041002

PAKTA INTEGRITAS
PENYELENGGARAAN PROGRAM PENDIDIKAN KECAKAPAN
KERJA (PKK)

Dalam rangka Pengelolaan Dana Bantuan Program PKK pada Direktorat Pembinaan Kursus
dan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat,
saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktik Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN);

2. Sanggup melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam PengelolaanDana Bantuan Program PKK ini;
 3. Melaksanakan tugas secara bersih, transparan, profesional, dan akuntabel dengan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal, untuk memberikan
hasil kerja terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan dan penyelesaian program;
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, kami
bersedia dikenakan sanksi hukum, moral, dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………,
Pejabat Pembuat Komitmen, Pimpinan lembaga
LKP IBNU HAMBAL

Hj. HAMDANAH, S.Ag M. Pd.I

LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN

“IBUNU HAMBAL”
Jl. Raya Cikatomas No 45 Desa Pakemitan Kec.Cikatomas Kab. Tasikmalaya
Hp. 082118714646

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hj. HAMDANAH, S.Ag M. Pd.I
Nama Lembaga : LKP IBNU HAMBAL
Jabatan dalam lembaga : Pipminan LKP
Alamat dan Nomor Telepon
lembaga : Jl. Raya Cikatomas No 45 Desa Pakemitan Kec.Cikatomas
Kab. Tasikmalaya
Alamat Rumah : Kp Cidadap RT/RW : 04/12 Ds. Cogreg Kec.Cikatomas
Nomor handphone : 082118714646
Menyatakan bahwa kami siap untuk menyelenggarakan program Pendidikan Kecakapan
Wirausaha (PKK) yang dibiayai dengan dana bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus dan
Pelatihan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan sesuai dengan proposal dan rencana anggaran
belanja (RAB) yang kami ajukan sesuai ketentuan yang telah ditetapkan.
Apabila lembaga kami mendapatkan dana bantuan program PKK, menyatakan :
1. Sanggup membelajarkan seluruh peserta didik hingga tuntas, mengikutkan peserta
mengikuti uji kompetensi, dan menyalurkan lulusan program untuk bekerja pada
dunia usaha dan dunia industri ;
2. Dana bantuan yang telah diterima untuk Penyelenggaraan Program PKK dari
Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak
Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya
sebagai pihak penerima dana dan dimanfaatkan sesuai dengan petunjuk teknis yang
telah ditetapkan dan peraturan yang berlaku;
3. Apabila terjadi penyelewengan dalam penggunaan Dana Bantuan Program PKK
tersebut, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya sebagai penerima dana dan saya
bersedia dikenakan sanksi hukum, moral, dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku bila terbukti menyalahgunakan
dana tersebut;
4. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran maupun perhitungan
Dana Bantuan Program PKK tersebut, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihannya ke Kas Negara;
5. Bersedia melakukan koordinasi dengan Dinas Pendidikan setempat untuk
mendapatkan bimbingan dan arahan;
6. Bersedia menyampaikan laporan pelaksanaan program dan pertanggungjawaban
pemanfaatan dana bantuan kepada Direktur Pembinaan Kursus dan Pelatihan, Dinas
Pendidikan Provinsi, dan Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.
7. Sanggup menginput data peserta dan lembaga tempat bekerja sesuai dengan format
yang ada di website www.infokursus.net.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Tasikmalaya, 20 Maret 2017
Yang menyatakan

Hj. HAMDANAH, S.Ag M. Pd.I

Daftar Sarana Dan Prasarana Yang Disediakan Lembaga

NO Nama Jumlah Kondisi Poto

Prasarana
1 Gedung 1 Baik
2 Tempat Parkir 1 Baik
3 Ruang Pimpinan 1 Baik
4 Ruang Pendidik 1 Baik
5 Ruang Pembelajaran Teori 1 Baik
6 Ruang Pembelajaran Praktik 1 Baik
7 Ruang Baca 1 Baik
8 Toilet 2 Baik
 9 Papan Data 4 Baik
10 Rak Buku 4 Baik
Sarana
1 Meja dan Kursi Pimpinan 1 Baik
2 Lemari Buku 4 Baik
3 PC atau laptop 10 Baik
4 LCD Projektor 2 Baik
5 Papan Tulis 2 Baik
6 Bahan Ajar (Buku,Modul dll) 30 Baik
7 Meja dan Kursi Peserta Didik 30 Baik
8 Peralatan Praktik 10 Baik

LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN

“IBUNU HAMBAL”
Jl. Raya Cikatomas No 45 Desa Pakemitan Kec.Cikatomas Kab. Tasikmalaya
Hp. 082118714646

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hj. HAMDANAH, S.Ag M. Pd.I
Nama Lembaga : LKP IBNU HAMBAL
Jabatan dalam lembaga : Pipminan LKP
Alamat dan Nomor Telepon
lembaga : Jl. Raya Cikatomas No 45 Desa Pakemitan Kec.Cikatomas
Kab. Tasikmalaya
Alamat Rumah : Jl. Raya Cikatomas No 45 Desa PakemitanKec.Cikatomas
Nomor handphone : 082118714646

Seseuai Proposal yang diajukan, apabila lembaga kami disetujui untuk menyelenggarakan
program PKK tahun 2017 kami siap mengikuti dan mendaftarkan peserta program untuk uji
kopetensi sesuai dengan jenis keterampilan dan level yang disetujui pada :

Nama TUK/TUKS :TUK IBUNU HAMBAL

Alamat : Jl. Raya Cikatomas No 45 Desa Pakemitan Kec.Cikatomas
Nama Ketua TUK/TUKS : Hj. HAMDANAH, S.Ag M. Pd.I

Pernyataan ini dibuat dengan sunguh-sungguh dan penuh rasa tanggung jawab

Yang Menyatakan :
Mengetahui, Pimpinan
Ketua TUK LKP IBNU HAMBAL

Hj. HAMDANAH, S.Ag M. Pd.I Hj. HAMDANAH, S.Ag M. Pd.I

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jln. DalemWirawangsa KM 1,2 Mangunreja
Tlpn. 0265-548686 0265-548684 Fax. 0265-548682
Kecamatan Mangunreja Kabupaten Tasikmalaya 46462

PENUNJUK TEMPAT UJI KOMPETENSI SEMENTARA

NOMOR :
Berdasarkan hasil pengamatan dan verifikasi tentang keberadaan sarana dan prasarana,
kredibilitsa dan lembaga tersebut masih aktif menyelenggarakan kegiatan pembelajaran maka
untuk menunjukan Tempat Uji Kompetensi Sementara (TUK) kepada :

Nama Lembaga : LKP IBNU HAMBAL

Jenis Keterampilan : KOMPUTER (TRP)
Pimpinan Lembaga :Hj. HAMDANAH, S.Ag M. Pd.I
Alamat Lembaga :Jl. Raya Cikatomas No 45 Desa Pakemitan Kec.Cikatomas Kab.
Tasikmalaya

Masa berlaku surat rekomendasi Tempat Uji Kompetensi Sementara TUK adalah satu tahun
Demikian, rekomendasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Singaparna, Maret 2017

An Kepala
u.b
Kepala Bidang PNFI

DEDI MULYADI S.Pd, MM

NIP : 19610811982041002

LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN

“IBUNU HAMBAL”
Jl. Raya Cikatomas No 45 Desa Pakemitan Kec.Cikatomas Kab. Tasikmalaya
Hp. 082118714646

SURAT PERNYATAAN

Yang bertan datangan dibawah ini saya,

 Nama : ……………….
TempatdanTanggal Lahir : ……………….
Pekerjaan : ……………….
Alamat Rumah : ……………….

Sesuaidengan program yang dilaksanakanoleh :

NamaLembaga : PKBM IBNU HAMBAL
AlamatLembaga : Jl Raya Cikatomas No 45, KpPakemitan, Ds.
Pakemitan, Kec. Cikatomas Kab. Tasikmalaya Provinsi. Jawa Barat

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pada saat ini tidak sedang mengikuti pembelajaran di persekolahan/pendidikan

kesetaraan.
2. Pada saat ini tidak sedang bekerja (Menganggur)
3. Belum pernah mengikuti program sejenis ( PKH/PKM/desaVokasi)
4. Bersedia mengikuti program Pendidikan Kecakapan Kerja (PKK) dengan jenis
keterampilan Komputer sampai selesai, mengikuti ujikompetensi, dan sanggup
disalurkan untuk bekerja dengan biaya yang bersumber dari Direktorat Pembinaan
Kursus dan pelatihan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan
Masyarakat, Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan tahun anggaran 2017 .
Apabila saya tidak mengikutiketentuan yang berlaku saya sanggup menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Tasikmalaya, Maret 2017

Yang menyatakan,

(……………………..)