KEPOLISIANNEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN SELATAN

RESORT HULU SUNGAI TENGAH

DAFTAR PENGELUARAN RIIL JASA INFORMAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ISKANDAR
Pangkat : IPDA
NRP/NIP : 75050089
Jabatan : KANIT TIPIDUM

Berdasarkan Laporan Polisi Nomor :Lp / B / 218 / X / 2022 / SPKT. POLRES HULU SUNGAI TENGAH / POLDA
KALSEL, tanggal 07 Oktober 2022, dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Biaya pengeluaran untuk pelaksanaan kegiatan Penyelidikan dibawahini yang tidak di peroleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Nama Index Jumlah

1 2 3 4 5

1 Kegiatan Penyelidikan, tanggal 07, 08 RS Rp. 300.000,- Rp. 600.000,-

Oktober Biaya Jasa Informan

2 Kegiatan Penyelidikan, tanggal 07, 08 AM Rp. 300.000,- Rp. 600.000,-

Oktober Biaya Jasa Informan
Jumlah Rp. 1.200.000,-

2. jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar benar-benar di keluarkan untuk pelaksanaan kegiatan penyelidikan
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami akan bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakansebagaimana mestinya.

Mengetahui : Barabai, Oktober 2022

KASAT RESKRIM KANIT TIPIDUM

ISKANDAR
ANTONI SILALAHI, S.H.,M.M
IPDANRP 75050089
AKP NRP 75040196
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RESORT HULU SUNGAI TENGAH

DAFTAR NOMINATIF UANG TRANSPORTASI INFORMAN ( DALAM KOTA )

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ISKANDAR
Pangkat : IPDA
NRP/NIP : 75050089
Jabatan : KANIT TIPIDUM

No Tanggal Nama Index Jumlah

1 2 3 4 5

Rp. 150.000,- Rp. 300.000,-

1 07, 08 Oktober 2022 RS

Rp. 150.000,- Rp. 300.000,-

2 07, 08 Oktober 2022 AM

Jumlah Rp. 600.000,-

Menyatakan bahwa inisial Nama di atas adalah benar – benar informan Unit III Sat Reskrim Polres HST dan mendapatkan
dukungan anggaran seperti tersebut diatas.

Menyetujuidan Membenarkan Barabai, Oktober 2022

KASAT RESKRIM KANIT TIPIDUM

ANTONI SILALAHI, S.H.,M.M ISKANDAR

AKP NRP 75040196 IPDA NRP 75050089