FORMAT DATA DASAR RUMAH TANGGA

KECAMATAN : WULANDONI
PUSKESMAS : WULANDONI
TAHUN : 2023
PETUGAS KESEHATAN JMLH. JENIS KELAMIN
JMLH. PUST JML JMLH.
NO NAMA DESA / KEPALA DESA POSKESDES POLINDES LAIN- RUMAH LAKI- KET
POSYANDU U BIDAN PERAWAT KK PEREMPUAN PENDUDUK
LAIN TANGGA LAKI

LAPORAN KEGIATAN PENYULUHAN

KECAMATAN : WULANDONI
PUSKESMAS : WULANDONI
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2023
PENYULUHAN KELOMPOK PENYULUHAN MASAL
NO NAMA DESA NAMA POSYANDU JUMLAH MATERI JUMLAH JUMLAH MATERI JUMLAH
SASARAN LOKASI SASARAN LOKASI
PENYULUHAN PENYULUHAN SASARAN PENYULUHAN PENYULUHAN SASARAN
NARADIRING
1 IMULOLONG
KETEBUK OR

LAPORAN BAYI DENGAN ASI EKSKLUSIF

KECAMATAN : WULANDONI
PUSKESMAS : WULANDONI
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2023
N JUMLAH JUMLAH BAYI JENIS ASI EKSKLUSIF JUMLAH
NAMA DESA KET.
O POSYANDU 0 – 6 BULAN A. E. 1 A. E. 2 A. E. 3 A. E. 4 A. E. 5 A. E. 6 A EX 0 – 6
1 IMULOLONG

LAPORAN KEGIATAN RUMAH TANGGA BER PHBS

KECAMATAN : WULANDONI
PUSKESMAS : WULANDONI
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2023

JENIS
10 INDIKATOR RT G Yodium
N DESA JUMLAH RT JUMLAH KELAMIN JUMLAH
NAMA DESA KET.
O DIUKUR RT DIUKUR KK JIWA RT
L P % TIDAK SEHAT % YA TIDAK
SEHAT
1. IMULOLONG

LAPORAN TINGKAT PERKEMBANGAN DAN KEMANDIRIAN POSYANDU

KECAMATAN : WULANDONI
PUSKESMAS : WULANDONI
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2023
JUMLAH TINGKAT PERKEMBANGAN DAN KEMANDIRIAN JUMLAH AKTIF TIDAK AKTIF ASI
NO NAMA DESA
POSYANDU PRATAMA % MADYA % PURNAMA % MANDIRI % KADER TERLATIH TIDAK TERLATIH TIDAK EKSKLUSIF
1. IMULOLONG

Program Tambahan:
N INDIKATOR PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
O
1. BKB (Bina Keluarga Balita)
1. Frekuensi Penimbangan 8 8 8 8
2. Rerata kader tugas 5 5 5 5 2. Kelas Ibu Hamil (senam Ibu Hamil, demo makanan Ibu Hamil, dll.)
3. Cakupan D/s  50 %  50 %  50 %  50 % 3. Penemuan Dini dan Pengamatan Penyakit Potensi KLB.
4. Cakupan kumulatif KIA  50 %  50 %  50 %  50 % 4. Pos Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
5. Cakupan kumulatif KB  50 %  50 %  50 %  50 % 5. Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat Desa (UKGMD)
6. Cakupan kumulatif Imunisasi  50 %  50 %  50 %  50 %
6. Penyediaan Air Bersih dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman
7. Program Tambahan - - + +
7. Pemanfaatan Pekarangan melalui Tanaman Obat Keluarga
8. Cakupan Dana Sehat  50 %  50 %  50 %  50 %
8. Kegiatan Ekonomi Produktif (simpan pinjam)
9. Tabungan Ibu Bersalin (Tabulin) dan Tabungan Masyarakat (Tabumas / Dasolin)
10. Kesehatan Lanjut Usia melalui Bina Keluarga Lansia (BKL)
11. Kesehatan Reproduksi Remaja (KRR)
 FORMAT LAPORAN PENTAHAPAN DESA SIAGA AKTIF

KECAMATAN : WULANDONI
PUSKESMAS : WULANDONI
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2023
KEAKTIFAN PENTAHAPAN DESA SIAGA AKTIF TENAGA YANG TERLIBAT TENAGA YANG DILATIH
NAMA DESA / DESA
NO KADER MASY. KADER MASY. KET.
KELUARAHAN SIAGA AKTIF TIDAK PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI TOMA TOGA TOMA TOGA
KES. LAIN KES. LAIN
1. IMULOLONG

PENTAHAPAN DESA SIAGA AKTIF JENIS-JENIS UKBM:

NO INDIKATOR
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
Jalan belum rutin per
1 Forum Desa / Keluarahan Ada belum jalan Jalan Per Triwulan Jalan setiap bulan 1. POSYANDU
Triwulan
Kader Pemberdayaan Masyarakat Kader 2. POLINDES
2 Ada minimal 2 orang kader Ada 3-5 orang kader Ada 6-8 orang kader Ada > 9 orang kader
Kes.
3 Kemudahan Akses Yankesda Ya Ya Ya Ya 3. PUSTU
1 Posyandu, 2 UKBM 4. POD/WOD
4 Memiliki Posyandu dan UKBM Tidak Ada 1 Posyandu Posyandu +>2 UKBM aktif
aktif
Dukungan Dana untuk Kegiatan 5. POSKESDES
~ Pemerintah Desa / Kelurahan Ada dari Pemerintah, Dana dari Pemerintah, 1 Dana dari Pemerintah, 2 Dana dari Pemerintah, 2 sumber 6. POSKESTREN
5
~ Masyarakat sumber lain tidak ada sumber dana lainnya sumber dana lainnya dana lainnya
~ Dunia Usaha 7. Kelompok TOGA
Masyarakat ada, Ormas Peran aktif masyarakat, 2 Peran aktif masyarakat, 2 8. Kelompok Dana Sehat
6 Peran serta masyarakat dan Ormas Masyarakat ada, 1 Ormas
tidak ada Ormas Ormas
7 Peraturan KEPDES / PERBUP Belum ada Ada belum ada realisasi Ada sudah direalisasikan Ada, sudah direalisasikan
Pembinaan PHBS, minimal Pembinaan PHBS, minimal Pembinaan PHBS, Pembinaan PHBS, minimal
8 Pembinaan PHBS di RT
<20% RT 20% RT minimal <40% RT <70% RT

REGISTER PEMETAAN RUMAH TANGGA BER PHBS

DESA : IMULOLONG
RT / RW :
PUSKESMAS : WULANDONI BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2023
JENIS
KLMN. 10 INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH SEHAT
NAMA KEPALA RUMAH JMLH. BAYI DIBERI CUCI TANGAN
NO PENIMBA- AIR JAMBAN BERANTAS MKN SYUR & AKTIVITAS TDK. MRKOK DLM
TANGGA JIWA PERSALINAN ASI SBLM MAKN &
L P NGAN BERSIH SANITER JNTK. NYAMUK BUAH FISIK RUMAH
EKSKLUSIF SSDH BAB
NKS TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
KET.
1. Menggunakan 10 indikator yang sudah ada
2. Bagi RT yang ada sasaran KIA menggunakan indikator 1-10
3. Bagi RT yang tidak ada sasaran KIA mengggunakan indikator 4-10
4. RT yang memilki 2 kepala keluarga nomor urut diberikan bagi KK yang lebih berhak
5. RT sehat adalah RT yang hasil akhir 10 indikator : 100 %

REGISTER PEMETAAN RUMAH TANGGA BER PHBS

KECAMATAN : WULANDONI
PUSKESMAS : WULANDONI BULAN : JANUARI TAHUN : 2023

JUMLAH JUMLAH RT TINGKAT KEMANDIRIAN KET.

JUMLAH JUMLAH RT
NO NAMA DESA NAMA KEPALA DESA JENIS MANFAATKAN
SELURUH RT ADA TOGA
TANAMAN TOGA PRATAMA % MADYA % PURNAMA %

1 IMULOLONG Damianus Daton

KENMANDIRIAN
NO INDIKATOR
PRATAMA MADYA PURNAMA
1. Jumlah rumah ada TOGA  30 % 30 - 60 %  60 %
2. Jenis tanaman per desa  10 % 10 - 25 %  25 %
3 Jumlah rumah memanfaatkan TOGA  10 % 10 - 30 %  30 %

Rumus:
1. Jumlah RT yang ada TOGA  100 = Jumlah RT ada TOGA
Jumlah seluruh RT dalam desa
2. Jenis Tanaman  100 = Jenis Tanaman Per Desa
Jumlah RT yang ada TOGA
3. Jumlah RT yang memanfaatkan TOGA  100 = Jumlah RT Memanfaatkan TOGA
Jumlah RT yang ada TOGA

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wulandoni Bidan Poskesdes Imulolong

Maria Yakoba Lein, A.Md. Keb

[Dominikus P. Kepuka, SKM] NIP. 19830503 201705 2 002
NIP 19721109 199603 1 004