wom 1009956 = + Tn. ENDAT ons Kelamin : PPR TLL £01.09 1970 BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SELASIH B I Rumah Saki No. o1 v5 Tetp. (761) 7050005 7051003, PANGKALAN KERINC! oe FORMULIR ASUHAN GiIZI Tanggal We i. 9009 Pukul: 08-00 WB Diagnose Medis = Asma _Bronkial + Dyspepma + Om 1p) + i ASESSMEN Gil Antropometri | 88 Tron KB sVatus 4.21 = lero 8 190....0M Pesto oversoght 281 _ vr PRED on Kem Po Sepa 2 Ge by Biokienia COR 95 mq 41 wins /Fsik | Klinis? TD = 105 ay mamta Te sik: pasion. farnpak Sak ° N= 98 ont dan batt P+ 28 ont Pedrast_bhal_. nagae men _L Riwayat Alergi | Alergl Makanan (ceklist Jka Jawaban IVA): sTelur (=) =Susu/produkolahannya ( ~) ——Laindain stan (=) =Kaeang kedelaifTanah ( -) [Casi 1509 @ lak Weoani 04.Ci pd) C beuk aba INT/raer C Sryur_3 pores Anant labastan sit pases: A umsh ess 9-4 wha Gaz) sex. [bar Usia = 53 tahun Polamakan: Peeatl asvpm mpan pasin APE (Be HN 5 «B09 + Pre fons Ln go Pesorat | Rese) panyrtsh edahubs > Arma. nea tp F Qperwinan febvhinon ges Nakrum berkarkin aly ty Hlanclas ely 1D (05 Aas = = Arpanet i eaguch ebaitan ty cuprn ronda 31k ln helo mag man fonder dg recall’ = 80% TNTERVENSH pos d= DM 2am FRED + Del domhing — Ener » (8° XPS + FAYE Fs — FU Books Makanan Lunak =» oral = 2.200 Hal fuenss © 8x Maken Ulam Pekin» 307 7 4 fees coer . 2 Shngan fiasttheteiie cesta, a ance aati aes ‘MONITORING & EVALUAST Monitor Tong 1 Aeepan pax 2: c0p Arai Kern 3 TRanan yeahh Nocona) Panglalan kernel, 2028 “anda Tongan Dietenen (A Gi pe z l. | ev-01/2019 aM: 02/RM-GI2r don't “Terma Kesh ato kerasomanye telah mengisfrmull dengan benar don jel”