DATA PRIBADI

NAMA : TRI WAHYUNI, S.Gz

NIP : 19940504 201903 2 001
JABATAN : NUTRISIONIS AHLI PERTAMA
GOL/RUANG : PENATA MUDA/ III a
T.M.T : 01-03- 2019
UNIT ORGANISASI : BLUD RSUD SELASIH
NAMA IBUKOTA KEC PANGKALAN KERINCI
Nomor seri KARPEG :
Tempat dan tanggal lah: SIAK, 4 MEI 1994
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pangkat/Golongan Ruang: PENATA MUDA/ III a/ 01-03-2019

ATASAN
Nama : AGUS SUBAGIO, SKM, M.Kes
NIP : 19640828 198801 1 001
Pangkat/Gol Ruang : PEMBINA/ IV a
Jabatan : KABID PENUNJANG MEDIK

ATASAN LANGSUNG

AGUS SUBAGIO, SKM, M.Kes TRI WAHYUNI, S.Gz ADEK TRISNAWATI H, AMG
NIP. 19640828 198801 1 001 NIP. 19940504 201903 2 001 NIP. 19800530 200502 2 001
SNAWATI H, AMG
0530 200502 2 001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEKERJAAN NUTRISIONIS AHLI
BULAN : JULI 2021
NAMA : TRI WAHYUNI, S.Gz UNIT ORGANISASI : BLUD RSUD SELASIH
NIP : 19940504 201903 2 001 PROVINSI : RIAU
JABATAN : NUTRISIONIS AHLI PERTAMA KABUPATEN : PELALAWAN
GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA/ III a
NO UNSUR DAN SUB YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL: JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengikuti diklat fungsional di bidang gizi dan mendapat sertifikat 0
2 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun rencana tahunan 0
3 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun rencana triwulanan 1 1
4 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun rencana bulanan 1 1
5 Menganalisis data standar umum 1 1
6 Menganalisis data dalam menyusun kebutuhan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
7 Melakukan inventarisasi fisik bahan materi, pangan, peralatan, sarana pelayanan gizi 1 1

8 Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang (lab, klinis, dll) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25

9 Melakukan konsultasi diet khusus dengan 1 komplikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
10 Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 8
11 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 28
12 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
13 Melakukan pengawasan harian mutu makanan dan PMT : standar porsi, standar bumbu, standar 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 28
resep, standar menu, standar keamanan dan cita rasa
14 Menyusun perencanaan diet sesuai penyakit dengan 2 komplikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
15 Melakukan penilaian diet klien dalam Tim Kerja pada kunjungan keliling 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
16 Melakukan rujukan gizi sesuai kasus layanan gizi, makanaan dan dietetik pada penyakit tanpa 1 1 1 1 4
komplikasi
17 Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi, makanan dan dietetik 1 1 1 3
18 Memantau penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dieteik di RS secara bulanan 1 1

19 Memantau konsultasi diet , standar khusus (sasaran ,macam dan jumlah diet) 1 1 1 1 4
20 Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium sebagai peserta 0
21 Menjadi anggota PERSAGI di tingkat provinsi 0

ATASAN LANGSUNG
YANG BERSANGKUTAN

ADEK TRISNAWATI H, AMG TRI WAHYUNI, S.Gz

NIP. 19800530 200502 2 001 NIP. 19940504 201903 2 001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEKERJAAN NUTRISIONIS AHLI
BULAN : AGUSTUS 2021
NAMA : TRI WAHYUNI, S.Gz UNIT ORGANISASI : BLUD RSUD SELASIH
NIP : 19940504 201903 2 001 PROVINSI : RIAU
JABATAN : NUTRISIONIS AHLI PERTAMA KABUPATEN : PELALAWAN
GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA/ III a
NO UNSUR DAN SUB YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL: JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengikuti diklat fungsional di bidang gizi dan mendapat sertifikat 0
2 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun rencana tahunan 0
3 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun rencana triwulanan 0
4 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun rencana bulanan 0
5 Menganalisis data standar umum 1 1
6 Menganalisis data dalam menyusun kebutuhan 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 12
7 Melakukan inventarisasi fisik bahan materi, pangan, peralatan, sarana pelayanan gizi 0

8 Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang (lab, klinis, dll) 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 15

9 Melakukan konsultasi diet khusus dengan 1 komplikasi 1 2 1 2 1 1 1 2 2 1 1 15
10 Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi 1 1 1 3
11 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 20
12 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 20
13 Melakukan pengawasan harian mutu makanan dan PMT : standar porsi, standar bumbu, standar 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 20
resep, standar menu, standar keamanan dan cita rasa
14 Menyusun perencanaan diet sesuai penyakit dengan 2 komplikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 8
15 Melakukan penilaian diet klien dalam Tim Kerja pada kunjungan keliling 1 1 1 1 1 1 6
16 Melakukan rujukan gizi sesuai kasus layanan gizi, makanaan dan dietetik pada penyakit tanpa 1 1 1 3
komplikasi
17 Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0
18 Memantau penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dieteik di RS secara bulanan 0

19 Memantau konsultasi diet , standar khusus (sasaran ,macam dan jumlah diet) 1 1 2
20 Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium sebagai peserta 0
21 Menjadi anggota PERSAGI di tingkat provinsi 0

ATASAN LANGSUNG
YANG BERSANGKUTAN
 ADEK TRISNAWATI H, AMG TRI WAHYUNI, S.Gz
NIP. 19800530 200502 2 001 NIP. 19940504 201903 2 001

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEKERJAAN NUTRISIONIS AHLI

BULAN : SEPTEMBER 2021
NAMA : TRI WAHYUNI, S.Gz UNIT ORGANISASI : BLUD RSUD SELASIH
NIP : 19940504 201903 2 001 PROVINSI : RIAU
JABATAN : NUTRISIONIS AHLI PERTAMA KABUPATEN : PELALAWAN
GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA/ III a
NO UNSUR DAN SUB YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL: JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Mengikuti diklat fungsional di bidang gizi dan mendapat sertifikat 0
2 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun rencana tahunan 0
3 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun rencana triwulanan 0
4 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun rencana bulanan 1 1
5 Menganalisis data standar umum 1 1
6 Menganalisis data dalam menyusun kebutuhan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
7 Melakukan inventarisasi fisik bahan materi, pangan, peralatan, sarana pelayanan gizi 0

8 Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang (lab, klinis, dll) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24

9 Melakukan konsultasi diet khusus dengan 1 komplikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
10 Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
11 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 28
12 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
13 Melakukan pengawasan harian mutu makanan dan PMT : standar porsi, standar bumbu, standar 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 28
resep, standar menu, standar keamanan dan cita rasa
14 Menyusun perencanaan diet sesuai penyakit dengan 2 komplikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
15 Melakukan penilaian diet klien dalam Tim Kerja pada kunjungan keliling 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
16 Melakukan rujukan gizi sesuai kasus layanan gizi, makanaan dan dietetik pada penyakit tanpa 1 1 1 1 4
komplikasi
17 Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi, makanan dan dietetik 1 1 1 3
18 Memantau penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dieteik di RS secara bulanan 0

19 Memantau konsultasi diet , standar khusus (sasaran ,macam dan jumlah diet) 1 1 1 1 4
20 Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium sebagai peserta 0
21 Menjadi anggota PERSAGI di tingkat provinsi 0

ATASAN LANGSUNG
 YANG BERSANGKUTAN

ADEK TRISNAWATI H, AMG TRI WAHYUNI, S.Gz

NIP. 19800530 200502 2 001 NIP. 19940504 201903 2 001

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEKERJAAN NUTRISIONIS AHLI

BULAN : OKTOBER 2021

NAMA : TRI WAHYUNI, S.Gz UNIT ORGANISASI : BLUD RSUD SELASIH

NIP : 19940504 201903 2 001 PROVINSI : RIAU
JABATAN : NUTRISIONIS AHLI PERTAMA KABUPATEN : PELALAWAN
GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA/ III a
NO UNSUR DAN SUB YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL: JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengikuti diklat fungsional di bidang gizi dan mendapat sertifikat 0
2 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun rencana tahunan 0
3 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun rencana triwulanan 1 1
4 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun rencana bulanan 1 1
5 Menganalisis data standar umum 1 1
6 Menganalisis data dalam menyusun kebutuhan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
7 Melakukan inventarisasi fisik bahan materi, pangan, peralatan, sarana pelayanan gizi 1 1

8 Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang (lab, klinis, dll) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23

9 Melakukan konsultasi diet khusus dengan 1 komplikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
10 Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 8
11 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 28
12 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
13 Melakukan pengawasan harian mutu makanan dan PMT : standar porsi, standar bumbu, standar 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 28
resep, standar menu, standar keamanan dan cita rasa
14 Menyusun perencanaan diet sesuai penyakit dengan 2 komplikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
15 Melakukan penilaian diet klien dalam Tim Kerja pada kunjungan keliling 1 1 1 1 1 1 1 1 8
16 Melakukan rujukan gizi sesuai kasus layanan gizi, makanaan dan dietetik pada penyakit tanpa 1 1 1 1 1 5
komplikasi
17 Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi, makanan dan dietetik 1 1 2
18 Memantau penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dieteik di RS secara bulanan 1 1

19 Memantau konsultasi diet , standar khusus (sasaran ,macam dan jumlah diet) 1 1 1 3
20 Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium sebagai peserta 0
21 Menjadi anggota PERSAGI di tingkat provinsi 0

ATASAN LANGSUNG
YANG BERSANGKUTAN

ADEK TRISNAWATI H, AMG TRI WAHYUNI, S.Gz

NIP. 19800530 200502 2 001 NIP. 19940504 201903 2 001

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEKERJAAN NUTRISIONIS AHLI

BULAN : NOVEMBER 2021
NAMA : TRI WAHYUNI, S.Gz UNIT ORGANISASI : BLUD RSUD SELASIH
NIP : 19940504 201903 2 001 PROVINSI : RIAU
JABATAN : NUTRISIONIS AHLI PERTAMA KABUPATEN : PELALAWAN
GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA/ III a
NO UNSUR DAN SUB YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL: JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Mengikuti diklat fungsional di bidang gizi dan mendapat sertifikat 0
2 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun rencana tahunan 0
3 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun rencana triwulanan 0
4 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun rencana bulanan 1 1
5 Menganalisis data standar umum 1 1
6 Menganalisis data dalam menyusun kebutuhan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
7 Melakukan inventarisasi fisik bahan materi, pangan, peralatan, sarana pelayanan gizi 1 1

8 Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang (lab, klinis, dll) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24

9 Melakukan konsultasi diet khusus dengan 1 komplikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
10 Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 8
11 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
12 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
13 Melakukan pengawasan harian mutu makanan dan PMT : standar porsi, standar bumbu, standar 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 28
resep, standar menu, standar keamanan dan cita rasa
14 Menyusun perencanaan diet sesuai penyakit dengan 2 komplikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
15 Melakukan penilaian diet klien dalam Tim Kerja pada kunjungan keliling 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
16 Melakukan rujukan gizi sesuai kasus layanan gizi, makanaan dan dietetik pada penyakit tanpa 1 1 1 1 4
komplikasi
17 Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi, makanan dan dietetik 1 1 2
18 Memantau penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dieteik di RS secara bulanan 1 1
19 Memantau konsultasi diet , standar khusus (sasaran ,macam dan jumlah diet) 1 1 1 1 4
20 Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium sebagai peserta 0
21 Menjadi anggota PERSAGI di tingkat provinsi 0

ATASAN LANGSUNG
YANG BERSANGKUTAN

ADEK TRISNAWATI H, AMG TRI WAHYUNI, S.Gz

NIP. 19800530 200502 2 001 NIP. 19940504 201903 2 001

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEKERJAAN NUTRISIONIS AHLI

BULAN : DESEMBER 2021
NAMA : TRI WAHYUNI, S.Gz UNIT ORGANISASI : BLUD RSUD SELASIH
NIP : 19940504 201903 2 001 PROVINSI : RIAU
JABATAN : NUTRISIONIS AHLI PERTAMA KABUPATEN : PELALAWAN
GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA/ III a
NO UNSUR DAN SUB YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL: JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengikuti diklat fungsional di bidang gizi dan mendapat sertifikat 0
2 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun rencana tahunan 0
3 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun rencana triwulanan 0
4 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun rencana bulanan 1 1
5 Menganalisis data standar umum 1 1
6 Menganalisis data dalam menyusun kebutuhan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
7 Melakukan inventarisasi fisik bahan materi, pangan, peralatan, sarana pelayanan gizi 1 1

8 Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang (lab, klinis, dll) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24

9 Melakukan konsultasi diet khusus dengan 1 komplikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
10 Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi 1 1 1 1 1 1 1 7
11 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
12 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23
13 Melakukan pengawasan harian mutu makanan dan PMT : standar porsi, standar bumbu, standar 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 28
resep, standar menu, standar keamanan dan cita rasa
14 Menyusun perencanaan diet sesuai penyakit dengan 2 komplikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
15 Melakukan penilaian diet klien dalam Tim Kerja pada kunjungan keliling 1 1 1 1 1 1 1 1 8
16 Melakukan rujukan gizi sesuai kasus layanan gizi, makanaan dan dietetik pada penyakit tanpa 1 1 1 1 1 5
komplikasi
17 Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi, makanan dan dietetik 1 1 2
18 Memantau penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dieteik di RS secara bulanan 1 1

19 Memantau konsultasi diet , standar khusus (sasaran ,macam dan jumlah diet) 1 1 1 3
20 Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium sebagai peserta 0
21 Menjadi anggota PERSAGI di tingkat provinsi 0

ATASAN LANGSUNG
YANG BERSANGKUTAN

ADEK TRISNAWATI H, AMG TRI WAHYUNI, S.Gz

NIP. 19800530 200502 2 001 NIP. 19940504 201903 2 001
laporan
laporan
laporan
laporan
orang
laporan

laporan
orang
laporan
laporan
laporan
laporan

orang
laporan
orang

orang
laporan

laporan
laporan
laporan
laporan
laporan
orang
laporan

laporan
orang
laporan
laporan
laporan
laporan

orang
laporan
orang

orang
laporan

laporan
laporan
laporan
laporan
laporan
orang
laporan

laporan
orang
laporan
laporan
laporan
laporan

orang
laporan
orang

orang
laporan

laporan
laporan
laporan
laporan
laporan
orang
laporan

laporan
orang
laporan
laporan
laporan
laporan

orang
laporan
orang

orang
laporan

laporan
laporan
laporan
laporan
laporan
orang
laporan

laporan
orang
laporan
laporan
laporan
laporan

orang
laporan
orang

orang
laporan
laporan

laporan
laporan
laporan
laporan
orang
laporan

laporan
orang
laporan
laporan
laporan
laporan

orang
laporan
orang
 orang
laporan

laporan
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PEKERJAAN NUTRISIONIS AHLI
TAHUN: 2021
NAMA : TRI WAHYUNI, S.Gz
NIP : 19940504 201903 2 001
JABATAN : NUTRISIONIS AHLI PERTAMA
GOL/RUANG : PENATA MUDA/ III a
T.M.T : 01-03- 2019

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO UNSUR DAN SUB YANG DINILAI JLH
JUL AGUS SEP OKT NOV DES
1 Mengikuti diklat fungsional di bidang gizi dan mendapat 0 0 0 0 0 0 0
sertifikat
2 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun 0 0 0 0 0 0 0
rencana tahunan
3 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun 1 0 0 1 0 0 2
rencana triwulanan
4 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun 1 0 1 1 1 1 5
rencana bulanan
5 Menganalisis data standar umum 1 1 1 1 1 1 6
6 Menganalisis data dalam menyusun kebutuhan 20 12 18 20 20 20 110
7 Melakukan inventarisasi fisik bahan materi, pangan, 1 0 0 1 1 1 4
peralatan, sarana pelayanan gizi
8 Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang (lab, klinis, 25 15 24 23 24 24 135
dll)
9 Melakukan konsultasi diet khusus dengan 1 komplikasi 25 15 25 25 20 20 130

10 Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi 8 3 10 8 8 7 44

11 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa 28 20 28 28 26 25 155

12 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus 25 20 24 24 24 23 140

13 Melakukan pengawasan harian mutu makanan dan PMT : 28 20 28 28 28 28 160

standar porsi, standar bumbu, standar resep, standar
menu, standar keamanan dan cita rasa
14 Menyusun perencanaan diet sesuai penyakit dengan 2 14 8 13 16 12 12 75
komplikasi
15 Melakukan penilaian diet klien dalam Tim Kerja pada 9 6 10 8 9 8 50
kunjungan keliling
16 Melakukan rujukan gizi sesuai kasus layanan gizi, makanaan 4 3 4 5 4 5 25
dan dietetik pada penyakit tanpa komplikasi

17 Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi, makanan 3 0 3 2 2 2 12

dan dietetik
18 Memantau penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, 1 0 0 1 1 1 4
makanan dan dieteik di RS secara bulanan
19 Memantau konsultasi diet , standar khusus 4 2 4 3 4 3 20
(sasaran ,macam dan jumlah diet)
20 Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium sebagai 0 0 0 0 0 0 0
peserta
21 Menjadi anggota PERSAGI di tingkat provinsi 0 0 0 0 0 0 0

ATASAN LANGSUNG
YANG BERSANGKUTAN

ADEK TRISNAWATI H, AMG TRI WAHYUNI, S.Gz

NIP. 19800530 200502 2 001 NIP. 19940504 201903 2 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN GIZI,MAKANAN DAN DIETETIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AGUS SUBAGIO, SKM, M.Kes
NIP : 19640828 198801 1 001
Pangkat/Gol Ruang/TMT : PEMBINA/ IV a
Jabatan : KABID PENUNJANG MEDIK
Unit Kerja : BLUD RSUD SELASIH
Menyatakan Bahwa
Nama : TRI WAHYUNI, S.Gz
NIP : 19940504 201903 2 001
Pangkat/Gol Ruang/TMT : PENATA MUDA/ III a/ 01-03-2019
Jabatan : NUTRISIONIS AHLI PERTAMA
Unit Kerja : BLUD RSUD SELASIH
Telah melakukan kegiatan pelayanan gizi,makanan dan dietetik sebagai berikut:
MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI - DESEMBER 2021
Uraian Kegiatan Pelayan Gizi SATUAN Jlh Volume Jumlah Ket
NO Makanan dan Dietetik TGL HASIL Kegiatan AK Bukti
Fisik
1 Mengikuti diklat fungsional di bidang gizi dan mendapat 1 JULI S/D 31
sertifikat DESEMBER 2021 Sertifikat 0 X 2 0
2 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun 1 JULI S/D 31
rencana tahunan DESEMBER 2021 Laporan 0 X 0.025 0
3 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun 1 JULI S/D 31
rencana triwulanan DESEMBER 2021 Laporan 2 X 0.02 0.04
4 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun 1 JULI S/D 31
rencana bulanan DESEMBER 2021 Laporan 5 X 0.007 0.035
5 Menganalisis data standar umum 1 JULI S/D 31
DESEMBER 2021 Laporan 6 X 0.019 0.114
6 Menganalisis data dalam menyusun kebutuhan 1 JULI S/D 31
DESEMBER 2021 Orang 110 X 0.005 0.55
7 Melakukan inventarisasi fisik bahan materi, pangan, 1 JULI S/D 31
peralatan, sarana pelayanan gizi DESEMBER 2021 Laporan 4 X 0.012 0.048
8 Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang (lab, klinis, 1 JULI S/D 31
dll) DESEMBER 2021 Laporan 135 X 0.004 0.54
9 Melakukan konsultasi diet khusus dengan 1 komplikasi 1 JULI S/D 31
DESEMBER 2021 Orang 130 X 0.005 0.65
10 Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi 1 JULI S/D 31
DESEMBER 2021 Laporan 44 X 0.005 0.22
11 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa 1 JULI S/D 31
DESEMBER 2021 Laporan 155 X 0.005 0.775
12 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus 1 JULI S/D 31
DESEMBER 2021 Laporan 140 X 0.005 0.7
13 Melakukan pengawasan harian mutu makanan dan PMT : 1 JULI S/D 31
standar porsi, standar bumbu, standar resep, standar DESEMBER 2021
Laporan 160 X 0.027 4.32
menu, standar keamanan dan cita rasa
14 Menyusun perencanaan diet sesuai penyakit dengan 2 1 JULI S/D 31
komplikasi DESEMBER 2021 Orang 75 X 0.006 0.45
15 Melakukan penilaian diet klien dalam Tim Kerja pada 1 JULI S/D 31
kunjungan keliling DESEMBER 2021 Laporan 50 X 0.02 1
16 Melakukan rujukan gizi sesuai kasus layanan gizi, makanaan 1 JULI S/D 31
dan dietetik pada penyakit tanpa komplikasi DESEMBER 2021
Orang 25 X 0.027 0.675

17 Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi, makanan 1 JULI S/D 31

dan dietetik DESEMBER 2021 Orang 12 X 0.01 0.12
18 Memantau penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, 1 JULI S/D 31
makanan dan dieteik di RS secara bulanan DESEMBER 2021 Laporan 4 X 0.035 0.14
19 Memantau konsultasi diet , standar khusus 1 JULI S/D 31
(sasaran ,macam dan jumlah diet) DESEMBER 2021 Laporan 20 X 0.01 0.2
TOTAL 10.577

ATASAN LANGSUNG
YANG BERSANGKUTAN

AGUS SUBAGIO, SKM, M.Kes TRI WAHYUNI, S.Gz

NIP. 19640828 198801 1 001 NIP. 19940504 201903 2 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN GIZI,MAKANAN DAN DIETETIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AGUS SUBAGIO, SKM, M.Kes
NIP : 19640828 198801 1 001
Pangkat/Gol Ruang/TMT : PEMBINA/ IV a
Jabatan : KABID PENUNJANG MEDIK
Unit Kerja : BLUD RSUD SELASIH
Menyatakan Bahwa
Nama : TRI WAHYUNI, S.Gz
NIP : 19940504 201903 2 001
Pangkat/Gol Ruang/TMT : PENATA MUDA/ III a/ 01-03-2019
Jabatan : NUTRISIONIS AHLI PERTAMA
Unit Kerja : BLUD RSUD SELASIH
Telah melakukan kegiatan pelayanan gizi,makanan dan dietetik sebagai berikut:
MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI - DESEMBER 2021
NO Uraian Kegiatan Penunjang Pelayan SATUAN Jlh Volume Jumlah Ket
Gizi,Makanan dan Dietetik TGL HASIL Kegiatan AK Bukti
Fisik
Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium sebagai 0 X 1 0
1 peserta Sertifikat

2 Menjadi anggota PERSAGI di tingkat provinsi Tahun 0 X 0.35 0

TOTAL 0

ATASAN LANGSUNG
YANG BERSANGKUTAN

AGUS SUBAGIO, SKM, M.Kes TRI WAHYUNI, S.Gz

NIP. 19640828 198801 1 001 NIP. 19940504 201903 2 001
 DAFTAR USULAN PENETAPAN
ANGKA KREDIT NUTRISIONIS AHLI
MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI - DESEMBER 2021
KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : TRI WAHYUNI, S.Gz
2 NIP : 19940504 201903 2 001
3 Nomor seri KARPEG : B12040086
4 Tempat dan tanggal lahir : SIAK, 4 MEI 1994
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1 GIZI
7 Pangkat/Golongan Ruang/ TMT : PENATA MUDA/ III a/ 01-03-2019
8 Jabatan : NUTRISIONIS AHLI PERTAMA
9 Masa Kerja Golongan LAMA : 02 THN 04 BLN
BARU : 02 THN 10 BLN
10 Unit Kerja : BLUD RSUD SELASIH
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat ijazah/gelar
1. Doktor Gizi
2. Pasca Sarjana Gizi
3. Sarjana/ Diploma IV Gizi 100 100
B. Mengikuti pendidikan pelatihan fungsional
dibidang pelayanan gizi,makanan dietetik
serta mendapat surat tamat pendidikan dan
pelatihan (STTPL) atau sertifikat.
1. Lama lebih 641 - 960 jam 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0
3. Lamanya antara 401-640 jam 0 0
4. Lamanya antara 161-400 jam 0 0
5. Lamanya antara 81-160 jam 2 2
6. Lamanya antara 30-80 0 0
TOTAL 102 102
PELAYANAN GIZI,MAKANAN DAN DIETETIK
1 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun 0.075 0.000 0.075
rencana tahunan
2 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun 0.160 0.040 0.200
rencana triwulanan
3 Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun 0.147 0.035 0.182
rencana bulanan
4 Menganalisis data standar umum 0.418 0.114 0.532
5 Menganalisis data dalam menyusun kebutuhan 2.375 0.550 2.925
6 Melakukan inventarisasi fisik bahan materi, pangan, 0.276 0.048 0.324
peralatan, sarana pelayanan gizi
7
Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang (lab, klinis, dll)
1.536 0.540 2.076

8
Melakukan konsultasi diet khusus dengan 1 komplikasi
3.345 0.650 3.995

9
Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi
0.640 0.220 0.860

10
Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa
2.655 0.775 3.430

11
Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus
2.655 0.700 3.355

12 14.256 4.320 18.576

Melakukan pengawasan harian mutu makanan dan PMT :
standar porsi, standar bumbu, standar resep, standar menu,
standar keamanan dan cita rasa

13 Menyusun perencanaan diet sesuai penyakit dengan 2 1.308 0.450 1.758

komplikasi
14 Melakukan penilaian diet klien dalam Tim Kerja pada 3.740 1.000 4.740
kunjungan keliling
15 1.917 0.675 2.592
Melakukan rujukan gizi sesuai kasus layanan gizi, makanaan
dan dietetik pada penyakit tanpa komplikasi

16 Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi, makanan 0.410 0.120 0.530
dan dietetik
17 Memantau penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, 0.630 0.140 0.770
makanan dan dieteik di RS secara bulanan
18 Memantau konsultasi diet , standar khusus (sasaran ,macam 0.400 0.200 0.600
dan jumlah diet)
TOTAL 36.943 10.577 47.520
 PENGEMBANGAN PROFESI
Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis di gizi,
makanan dan dietetik serta pengelolaan
Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan
dietetik serta manajemen pengelolaan makananan

Membuat buku pedoman /juklak/juknis di bidang gizi,

makanan dan dietetik
Membuat buku standar di bidang pelayanan gizi, makanan
dan dietetik
TOTAL 0.000 0.000 0.000
TOTAL UNSUR UTAMA 138.943 10.577 149.520
UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN
DIETETIK
1 Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium sebagai 2.000 0.000 2.000
peserta
2 Menjadi anggota PERSAGI di tingkat provinsi 0.350 0.000 0.350
TOTAL UNSUR PENUNJANG 2.350 0.000 2.350
TOTAL KESELURUHAN 141.293 10.577 151.870
Lampiran Usulan/Bahan yang dinilai PANGKALAN KERINCI , 31 DESEMBER 2021
1. ATASAN LANGSUNG
2.
3.
4.

AGUS SUBAGIO, SKM, M.Kes

NIP. 19640828 198801 1 001

Catatan Tim Penilai

KETUA TIM PENILAI

ADEK TRISNAWATI H, AMG

NIP. 19800530 200502 2 001

Catatan Pejabat Tim Penilai

PEJABAT TIM PENILAI

dr. YENNI HARTATI

NIP. 19760622 200604 2 004
Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun rencana tahunan
Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun rencana triwulanan
Menganalisis data secara deskriptif dalam menyusun rencana bulanan
Mengumpulkan data untuk rencana harian
Melakukan inventarisasi fisik bahan materi, pangan, peralatan, sarana pelayanan gizi
Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A di wilayah kerja tahunan
Mengumpulkan data prevalensi anemia gizi besi (AGB) di wilayah kerja tahunan
Melakukan penilaian hasil pengumpulan data prevalensi anemia gizi besi
Melakukan konsultasi diet khusus dengan 1 komplikasi
Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi
Melakukan penyuluhan gizi kelompok
Melakukan pengukuran TB, BB , Umur bulanan (anak balita) di unit/ wilayah kerja
Melakukan pengukuran LILA di wilayah kerja
Mencatat dan melaporkan hasil pengukuran BB, TB, umur
Mencatat dan melaporkan hasil pengukuran LILA
Menyediakan makanan tambahan untuk balita dan penyuluhan gizi
Menyediakan Kapsul Vit A
Menyediakan preperat besi
Melakukan pemantauan kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi Vit A, sasaran, perawatan gizi, standar gizi
Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi (pengukuran TB, BB, Umur) di akhir kegiatan secara analitik)
Mengevaluasi hasil kegiatan PMT
Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan hizi (kapsul Vit A, Tablet Tambah Darah, Obat Gizi) di desa, kecamatan di te
 laporan 1 0 0.025 0.025 1 1
laporan 2 2 0.02 0.040 2 4
laporan 6 6 0.007 0.042 6 12
laporan 146 141 0.001 0.146 146 300
laporan 6 6 0.012 0.072 6 12
laporan 1 1 0.014 0.014 1 2
laporan 6 6 0.027 0.162 6 12
laporan 6 6 0.005 0.030 6 12
laporan 109 190 0.005 0.545 109 300
laporan 68 34 0.005 0.340 68 120
laporan 19 9 0.016 0.304 19 30
laporan 88 99 0.012 1.056 88 200
laporan 65 34 0.001 0.065 65 120
laporan 6 6 0.005 0.030 6 12
laporan 6 6 0.001 0.006 6 12
laporan 85 130 0.013 1.105 85 240
laporan 55 71 0.016 0.880 55 140
laporan 30 50 0.009 0.270 30 100
atan gizi, standar gizi laporan 19 4 0.011 0.209 19 24
laporan 6 18 0.034 0.204 6 24
laporan 6 22 0.04 0.240 6 30
desa, kecamatan di te laporan 6 20 0.037 0.222 6 30
6.007
 0 0.025 1 0.025 1
2 0.040 2 0.080 4
6 0.042 6 0.084 12
150 0.150 150 0.300 300
6 0.072 6 0.144 12
1 0.014 1 0.028 2
6 0.162 6 0.324 12
6 0.030 6 0.060 12
190 0.550 110 1.500 300
50 0.350 70 0.600 120
10 0.320 20 0.576 36
100 1.200 100 2.880 240
40 0.080 80 0.120 120
6 0.030 6 0.060 12
6 0.006 6 0.012 12
150 1.170 90 3.120 240
80 0.960 60 3.200 200
60 0.360 40 1.080 120
4 0.220 20 0.264 24
18 0.204 6 0.816 24
22 0.320 8 1.440 36
24 0.222 6 1.332 36
18.045