UNIT KEGIATAN MAHASISWA TAEKWONDO (UKM TKD)

UNIVERSITAS MERDEKA MALANG

Sekretariat : Jalan Terusan Raya Dieng No.62-64 Malang-Indonesia.Telp-081238332123

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama Orang Tua/Wali

Pekerjaan :
Alamat :
No. HP :
Orang Tua/Wali Dari :
NIM :
Prodi :
No. HP :
Memberikan izin untuk mengikuti kegiatan Diklat UKM Tae Kwon Do Universitas Merdeka
Malang yang akan diselenggaran pada:

Hari : Sabtu – Minggu

Tanggal : 16 – 17 Desember 2023
Tempat : Kebun Rojo Camp

Demikian surat pernyataan izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bisa
dipertanggungjawabkan sebagaimana semestinya.
Malang, 05 Desember 2023
Orang Tua/ Wali Panitia Kegiatan

( ) ( )
NIM.