KOMPLEK 3 PUTRA

PONDOK PESANTREN SUNAN PANDANARAN

Jl. Kaliurang Km 12,5 Candi, Sardonoharjo, Ngaglik, Sleman, Yogyakarta, 55581
Telp. 0274 7486585, 7187778, 880949, Fax. 0274 880857

SURAT PERNYATAAN TERAKHIR

Nomor…./Dept. KamTib/AKIII/PPSPA/2020-2021
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Kelas :
Jurusan : MASPA/MTsSPA
Nama Orang Tua :
Alamat :
Nomer Telepon :
Menyatakan dengan sejujurnya bahwa, saya telah melakukan perbuatan-perbuatan yang melanggar peraturan
pesantren maupun madrasah sebagai berikut:
Macam Penggaran:
1.
2.
3.
4.

Waktu :
Tanggal/Tempat :
Sebab :
Maka sebagai rasa tanggung jawab atas pelanggaran yang saya lakukan, terhitung mulai tertanda tanganani
surat peryataan ini saya sanggup menjalankan sanksi-sanksi sebagai berikut:
1.
2.
3.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari saya tidak melaksanakan hal-hal tersebut diatas ataupun terbukti melakukan
perbuatan yang melanggar peraturan pesantren maupun madrasah, maka saya siap dikeluarkan dari pondok
dan madrasah
Sleman,…….
Saksi
1.
2.
Mengetahui,
Orang tua/wali Santri Koordinator Pondok Keamanan K3 Putra

Materai 6000

( ) ( ) ( )