RAUDHATUL ATHFAL MUSLIMAT NU KEBONROWOPUCANG

KARANGDADAP PEKALONGAN
STATUS TERAKREDITASI B
OLEH BADAN AKREDITASI SEKOLAH / MADRASAH (BAN-S/M)
NIS : 10123326004

SURAT PERNYATAAN JUMLAH SISWA RA MUSLIMAT NU KEBONROWOPUCANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dewi Usnah, S. Pd.I

NIK : 3326184210670001
Jabatan : Kepala RA Muslimat NU Kebonrowopucang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama RA : RA Muslimat NU Kebonrowopucang
NSM : 101233260044
Alamat RA : Kebonrowopucang Karangdadap
Kab/Kota : Pekalongan
Provinsi : Jawa Tengah
Semester : Ganjil TP. 2021/2022

Memiliki jumlah peserta didik sebagai berikut:

Jumlah menurut Jumlah siswa penerima Jumlah siswa
Jumlah
Jumlah Jenis Kelamin BOP Tahap 2 kekurangan
Total
Siswa Lk Pr (DIPA Kankemenag) BOP*
87 87 174 172 2

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kebonrowopucang, 27 Oktober 2021

Kepala RA Muslimat NU Kebonrowopucang

Materai

Dewi Usnah, S. Pd.I

NIP.196710021989122001
Catatan:

* Jumlah siswa kekurangan BOP disesuaikan dengan SK PPK Penerima Dana tambahan BOP RA
TA 2021
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi Kop RA yang biasa digunakan
(2) Diisi nama RA
(3) Diisi Kepala RA
(4) Diisi NIK Kepala RA
(5) Diisi nama RA
(6) Diisi nama RA
(7) Diisi NSM Lembaga
(8) Diisi alamat RA
(9) Diisi nama Kab/Kota
(10) Diisi tempat kedudukan madrasah, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat

(11) Diisi nama RA

(12) Diisi nama Kepala Madrasah