PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI GELAPAN KEC. GUBUG
Alamat : Desa Glapan Kecamatan Gubug Kabupaten Grobogan Kode Pos : 58164

PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : PARYONO, S.Pd
NIP : 19631001 198508 1 002
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Instansi : SD NEGERI GELAPAN KEC.GUBUG
Dengan ini kami selaku penangung jawab pengelola dana BOS menyatakan kesanggupan untuk
menyelesaikan kekurangan laporan, baik yang berkaitan dengan keuangan dan asset yang
berasal dari dana BOS hingga bulan Agustus 2021, di antaranya (isi sesuai daftar centang pada
lembar validasi)
1. RKA Perubahan
2. .
3. .
4. .
5. .
6. .
7. .
8. .
9. .
10. .
11. .
12.
Kekurangan laporan tersebut akan kami selesaikan paling lambat tanggal 13 Nopember 2021
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya. Surat kesanggupan
ini dibuat sebagai syarat dalam pencairan dana BOS tahap 3 tahun 2021.

Glapan, 10 Nopember 2021

Yang Membuat Pernyataan

PARYONO, S.Pd
NIP : 19631001 198508 1 002

Saksi-Saksi
1. Bendahara BOS SDN Gelapan : SALAMAH, S.Pd.SD
19671216 200604 2 007

2. Kasi Kelembagaan SD : MASHADI, S.Pd., M.Pd

19670430 199211 1 002