BAST dBAP Mamin 2023

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO
DINAS KOMUNIKASI, INFORMATIKA DAN STATISTIK

Jln. Lanto Dg. Pasewang No. 08 Bontosunggu Jeneponto 92311
Website : jenepontokab.go..id
e-fax : www.sanapati.net
Jeneponto, Nopember 2023
Kepada :
Nomor : 800/ /Diskominfo/XI/2023 Yth. : Kepala Bagian Pengadaan Barang/Jasa
Lamp. : 1 (satu) Berkas Setda Kab. Jeneponto
Hal : Permohonan Pengadaan
Langsung (PL) Di –
Bontosunggu
..
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Dinas Komunikasi,

Informatika dan Statistik Kabupaten Jeneponto TA. 2023, maka kami
mengajukan untuk di proses Pengadaan Langsung pada paket pekerjaan
sebagai berikut :
No Nama Paket Pagu Sumber Dana

1 Belanja makanan dan minuman Rp. 12.345.000,- DAU
Dinas Komunikasi, Informatika
dan Statistik
Sebagai kelengkapan dokumen pengadaan langsung kami lampirkan :
1. Fotocopy DPA
2. Print Out DPA
3. Fotocopy SK Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)/SK Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK)
4. Pakta Integritas
5. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
6. Surat Pernyataan tidak ada dalam e-katalog
7. Kerangka Acuan Kerja (KAK)
Demikian disampaikan, atas perhatian dan tindaklanjutnya diucapkan terima kasih
Pejabat Pembuat Komitmen,
Agusalim. D, S.Sos, M.Adm.Pemb

Pangkat : Pembina TK. I
NIP. 19730828 199203 1 001
Kepada :
Nomor : 800/ /Diskominfo/XI/2023 Yth. : Kepala Bagian Pengadaan Barang/Jasa
Lamp. : 1 (satu) Berkas Setda Kab. Jeneponto
Langsung (PL) Di –
Bontosunggu
..

Informatika dan Statistik Kabupaten Jeneponto TA. 2023, maka kami
mengajukan untuk di proses Pengadaan Langsung pada paket pekerjaan
sebagai berikut :

1 Belanja Alat Tulis Kantor Rp. 14.580.000,- DAU
dan Statistik
1. Fotocopy DPA
2. Print Out DPA
Komitmen (PPK)
4. Pakta Integritas
Agusalim. D, S.Sos, M.Adm.Pemb

NIP. 19730828 199203 1 001
Jeneponto, September 2022
Kepada :
Nomor : 900/108/Diskominfo-JP/IX/2022 Yth. : Kepala Bagian Pengadaan Barang/Jasa
Lamp. : 1 (satu) Berkas Kab. Jeneponto
Langsung (PL) TA. 2022 Di –
Bontosunggu
..

Informatika dan Statistik Kabupaten Jeneponto, maka kami mengajukan untuk
di proses Pengadaan Langsung pada paket pekerjaan sebagai berikut :

1 Belanja Pakaian Dinas Harian Rp. 18.750.000,- DAU APBN
(PDH)
dan Statistik TA. 2021
1. Fotocopy DPA
2. Print Out DPA
Komitmen (PPK)
4. Pakta Integritas
8. Total Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
9. Survey Harga dari 2 (Dua) Sumber
10. Spesifikasi Teknis
H. MANRANCAI SALLY, S.STP, M.Si

Pangkat : Pembina Utama Muda
NIP. 19760625 199511 1 001
Jeneponto, 2021
Kepada :
Nomor : Yth. : Kepala Bagian Pengadaan Barang/Jasa
Lamp. : 1 (satu) Berkas Kab. Jeneponto
Hal : Permohonan PL
Di –
Bontosunggu
..

Informatika dan Statistik Kabupaten Jeneponto, maka kami mengajukan untuk
di proses Pengadaan Langsung pada paket pekerjaan sebagai berikut :
1 Belanja pemasangan Kanopi Rp. 45.000.000,- DAU APBD

dan Statistik TA. 2021

1. Fotocopy DPA
2. Print Out DPA
Komitmen (PPK)
4. Pakta Integritas
8. Total Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
9. Survey Harga dari 2 (Dua) Sumber
10. Spesifikasi Teknis
11. Draf Perjanjian Kerja

NIP. 19760625 199511 1 001
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tanga di bawah ini :
Nama : AGUSALIM. D, S.Sos, M.Adm.Pemb
NIP. : 19730828 199203 1 001
Pangkat / Gol. : Pembina Tk. I / IV.b
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Unit Kerja : Dinas Komunikasi, Informatika dan Statistik
Dengan ini menyatakan bahwa semua data atau dokumen yang kami ajukan
kepada Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Sekretariat Daerah Kabupaten Jeneponto
sehubungan dengan persyaratan administrasi bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan adalah benar.
Apabila data atau dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar

tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, serta kami siap bertanggungjawab dan
bersedia dituntut secara hukum sebagai akibat dari pernyataan ini.
AGUSALIM. D, S.Sos, M.Adm.Pemb

Pangkat : Pembina Tk. I
NIP. 19730828 199203 1 001
FAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP. : 19730828 199203 1 001
Sesuai dengan Keputusan Pengguna Anggaran pada Dinas Komunikasi,

Informatika dan Statistik Kabupaten Jeneponto dengan nomor
870/01/Diskominfo/I/2023 tanggal 18 Januari 2023 tentang Penunjukan Pejabat
Pembuat Komitmen pada Dinas Komunikasi, Informatika dan Statistik Kabupaten
Jeneponto, ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Komitmen untuk paket pekerjaan
Pengadaan Makanan dan Minuman pada Dinas Komunikasi, Informatika dan Statistik
dengan ini menyatakan :
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila ada indikasi
Kolusi Korupsi dan Nepotisme (KKN) didalam proses pengadaan barang / jasa ini ;
3. Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas sebagai Pejabat
Pembuat Komitmen secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai tugas dan kewenangan yang diberikan;
4. Apabila Saya melanggar hal-hal yang telah Saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
Saya) bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pangkat : Pembina Tk. I
NIP. 19730828 199203 1 001
LAMPIRAN REKOMENDASI PENYEDIA
NO NAMA PENYEDIA YANG DIUSULKAN PAKET PEKERJAAN KET.
1 2 3 4
1 CV. AMANDA PUTRI BALANG Penyediaan Belanja Alat

Tulis Kantor (ATK) pada
Dinas Komunikasi,
Informatika dan Statistik

NIP. 19730828 199203 1 001
SURAT PERNYATAAN
NIP. : 19730828 199203 1 001
Menyatakan bahwa jenis barang yang tercantum dalam kegiatan belanja

penyediaan Makanan dan Minuman pada Dinas Komunikasi, Informatika dan Statistik
tidak terdapat dalam e-katalog.
Surat Pernyataan ini dibuat dalam rangka pengadaan langsung penyediaan
belanja Makanan dan Minuman pada Dinas Komunikasi, Informatika dan Statistik
Tahun Agggaran 2023.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

NIP. 19730828 199203 1 001
1 2 3 4
1 UD. AURA ZAARIFAH CATERING Penyediaan Belanja

Makanan dan Minuman

NIP. 19730828 199203 1 001
Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar

tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, serta kami siap bertanggungjawab dan
bersedia dituntut secara hukum sebagai akibat dari pernyataan ini.
Jeneponto, ………………… 2021
NO NAMA PENYEDIA YANG DIUSULKAN PAKET PEKERJAAN

KET.
1 2 3 4
1 Toko ILHAM Penyediaan Belanja Alat

Tulis Kantor (ATK)
Jeneponto, ………………… 2022

Pangkat : Pembina
NIP. 19730828 199203 1 001
SURAT PERNYATAAN

NIP. : 19730828 199203 1 001
Pangkat / Gol. : Pembina / IV.a
Menyatakan bahwa jenis barang yang tercantum dalam kegiatan belanja

penyediaan Makanan dan Minuman pada Dinas Komunikasi, Informatika dan Statistik
tidak terdapat dalam e-katalog.
belanja Makanan dan Minuman pada Dinas Komunikasi, Informatika dan Statistik
Jeneponto, ………………… 2022

Pangkat : Pembina
NIP. 19730828 199203 1 001
NO NAMA PENYEDIA YANG DIUSULKAN PAKET PEKERJAAN

KET.
1 2 3 4
1 UD. MARIA ZAARIFAH CATERING Penyediaan Belanja

Makanan dan Minuman
Jeneponto, ………………… 2021

Pangkat : Pembina
NIP. 19730828 199203 1 001
SURAT PERNYATAAN
NIP. : 19730828 199203 1 001

Pangkat / Gol. : Pembina / IV.a
Menyatakan bahwa jenis barang yang tercantum dalam kegiatan belanja Pakaian
Dinas Harian (PDH) pada Dinas Komunikasi, Informatika dan Statistik tidak terdapat
dalam e-katalog.
belanja Pakaian Dinas Harian (PDH) pada Dinas Komunikasi, Informatika dan Statistik
Jeneponto, ………………… 2021

NIP. 19760625 199511 1 001
1 2 3 4
1 NAZMA TAILOR Penyediaan Belanja Pakaian

Dinas
Jeneponto, ………………… 2021

NIP. 19760625 199511 1 001

BAST dBAP Mamin 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAST dBAP Mamin 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

DINAS KOMUNIKASI, INFORMATIKA DAN STATISTIK

Jeneponto, Nopember 2023

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Dinas Komunikasi,

No Nama Paket Pagu Sumber Dana

Sebagai kelengkapan dokumen pengadaan langsung kami lampirkan :

Demikian disampaikan, atas perhatian dan tindaklanjutnya diucapkan terima kasih

Pejabat Pembuat Komitmen,

Agusalim. D, S.Sos, M.Adm.Pemb

Jeneponto, Nopember 2023

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Dinas Komunikasi,

No Nama Paket Pagu Sumber Dana

Sebagai kelengkapan dokumen pengadaan langsung kami lampirkan :

Demikian disampaikan, atas perhatian dan tindaklanjutnya diucapkan terima kasih

Pejabat Pembuat Komitmen,

Agusalim. D, S.Sos, M.Adm.Pemb

Jeneponto, September 2022

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Dinas Komunikasi,

No Nama Paket Pagu Sumber Dana

Sebagai kelengkapan dokumen pengadaan langsung kami lampirkan :

Demikian disampaikan, atas perhatian dan tindaklanjutnya diucapkan terima kasih

Pejabat Pembuat Komitmen,

H. MANRANCAI SALLY, S.STP, M.Si

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Dinas Komunikasi,

No Nama Paket Pagu Sumber Dana

1 Belanja pemasangan Kanopi Rp. 45.000.000,- DAU APBD

Sebagai kelengkapan dokumen pengadaan langsung kami lampirkan :

Demikian disampaikan, atas perhatian dan tindaklanjutnya diucapkan terima kasih

Pejabat Pembuat Komitmen,

H. MANRANCAI SALLY, S.STP, M.Si

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tanga di bawah ini :

Nama : AGUSALIM. D, S.Sos, M.Adm.Pemb

NIP. : 19730828 199203 1 001

Pangkat / Gol. : Pembina Tk. I / IV.b

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Unit Kerja : Dinas Komunikasi, Informatika dan Statistik

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar

Jeneponto, Nopember 2023

Pejabat Pembuat Komitmen,

AGUSALIM. D, S.Sos, M.Adm.Pemb

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sesuai dengan Keputusan Pengguna Anggaran pada Dinas Komunikasi,

Jeneponto, Nopember 2023

Pejabat Pembuat Komitmen,

AGUSALIM. D, S.Sos, M.Adm.Pemb

LAMPIRAN REKOMENDASI PENYEDIA

NO NAMA PENYEDIA YANG DIUSULKAN PAKET PEKERJAAN KET.

1 CV. AMANDA PUTRI BALANG Penyediaan Belanja Alat

Jeneponto, Nopember 2023

Pejabat Pembuat Komitmen,

AGUSALIM. D, S.Sos, M.Adm.Pemb

Yang bertanda tanga di bawah ini :

Nama : AGUSALIM. D, S.Sos, M.Adm.Pemb

NIP. : 19730828 199203 1 001

Pangkat / Gol. : Pembina Tk. I / IV.b

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Unit Kerja : Dinas Komunikasi, Informatika dan Statistik

Menyatakan bahwa jenis barang yang tercantum dalam kegiatan belanja

Jeneponto, Nopember 2023

Pejabat Pembuat Komitmen,

AGUSALIM. D, S.Sos, M.Adm.Pemb

LAMPIRAN REKOMENDASI PENYEDIA

NO NAMA PENYEDIA YANG DIUSULKAN PAKET PEKERJAAN KET.