ATK DAN SEMUA BELANJA UNDANGAN FOTO BAYAR LISTRIK

TOKO DAFTAR HADIR MATERAI KWITANSI SEKOLAH

FOTO KWITANSI SEKOLAH NOTA / KWITANSI
KWITANSI SEKOLAH
(Isi nomor dan tanggal) UPAH KERJA (Isi nomor dan tanggal) BAYAR AIR
NOTA PESANAN(Isi nomor dan KWITANSI SEKOLAH NOTA PESANAN (Isi nomor dan KWITANSI SEKOLAH
tanggal) DAFTAR HADIR HARIAN tanggal) NOTA / KWITANSI
NOTA TOKO (Isi : Nama Sekolah, DAFTAR PENERIMAAN UPAH NOTA TOKO ( Isi : Nama Sekolah,
BAYAR PULSA
Ttd TandaTerima, Tanggal Belanja) KWITANSI Ttd Tanda Terima, TanggalBelanja)
KWITANSI SEKOLAH
FAKTUR(Isi nomor dan tanggal) FOTO FAKTUR (Isi nomor dan tanggal)
SCREENSHOT BUKTI
BERITA ACARA PENERIMAAN MAKAN MINUM BERITA ACARA PENERIMAAN
PULSA MASUK
BARANG KWITANSI SEKOLAH BARANG
NOTA / KWITANSI
(Isi nomor dan tanggal) NOTA PESANAN (Isi nomor dan tanggal)
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BAYAR HONOR
FAKTUR
BARANG(Isi nomor dan tanggal) BARANG (Isi nomor dan tanggal) KWITANSI SEKOLAH
NOTA TOKO
FOTO FOTO DAFTAR PEMBAYARAN
DAFTAR HADIR
DAFTAR HADIR
JALDIS KOORDINASI BOS NOTULEN BALIHO
SK
KWITANSI SEKOLAH FOTO KWITANSI SEKOLAH
(Isi nomor dan tanggal) BAYAR JASA PEMATERI
SURAT TUGAS FOTOCOPY
SURAT PERINTAH PERJALANAN NOTA PESANAN (Isi nomor dan KWITANSI SEKOLAH
KWITANSI SEKOLAH
DINAS(SPPD) tanggal) DAFTAR PEMBAYARAN
(Isi nomor dan tanggal)
LAPORAN JALDIS NOTA TOKO ( Isi : Nama Sekolah, DAFTAR HADIR
NOTA PESANAN (Isi nomor dan
TAKSASI Ttd Tanda Terima, Tanggal UNDANGAN KEPADA
tanggal)
FOTO Belanja) PEMATERI DARI PIHAK
NOTA TOKO ( Isi : Nama Sekolah,
FAKTUR (Isi nomor dan tanggal) SEKOLAH
JALDIS MKKS / MGMP Ttd Tanda Terima, Tanggal
BERITA ACARA PENERIMAAN FOTO KEGIATAN
KWITANSI SEKOLAH Belanja)
FAKTUR (Isi nomor dan tanggal) BARANG (Isi nomor dan tanggal)
SURAT TUGAS
BERITA ACARA PENERIMAAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN
BARANG (Isi nomor dan tanggal) BARANG (Isi nomor dan tanggal)
DINAS (SPPD)
BERITA ACARA PEMERIKSAAN FOTO
LAPORAN JALDIS
TAKSASI BARANG (Isi nomor dan tanggal)
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAERAH
SMP NEGERI 1 NUSA TABUKAN
Alamat : Jl. Pantai Kampung Bukide Telp/Hp 0813xxxxxxxx Kode Pos
95856

KWITANSI
NOMOR : 01/KW-BOS/2022

Sudah terima dari : Bendahara BOS SMPN 1 Nusa Tabukan

Uang Sejumlah : Sembilan ratus Sembilan puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja bahan penunjang kesehatan

Tanggal 11 Januari 2022

Terbilang : Rp. 990.000,-

Tahuna, 26 April 2022

Yang Menerima,
Toko Buku MURAH

…………………………

Setuju dibayar Kode Lunas dibayar

Dicatat pada BKU
KEPALA SEKOLAH Rekening BENDAHARA

Nomor : 01

Tanggal : 26/04/2022

Dra. R. M. Djarang Astrid H. Kasipa, S.Pd

NIP. 196705151998022004 NIP. 198910202017082002
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAERAH
SMP NEGERI 1 NUSA TABUKAN
Alamat : Jl. Pantai Kampung Bukide Telp/Hp 0813xxxxxxxx Kode Pos
95856

NOTA PESANAN
NOMOR : 01/NP-BOS/2022

Dari : Kepala SMP Negeri 1 Nusa Tabukan

Untuk : Toko Buku MURAH TAHUNA

Harap dapat diberikan Bahan Penunjang Kesehatan untuk keperluan SMPN 1 Nusa
Tabukan sebagaimana tersebut dibawah ini :

NO JENIS BARANG JUMLAH SATUAN

1 Masker isi 50 pcs 9 Dos

2 Handsanitizer 30 Botol
3 Sabun Cuci Tangan 10 Botol

Bukide, 10 Januari 2022

KEPALA SEKOLAH,

Dra. R. M. Djarang
NIP. 196705151998022004
 No : 01
Kepada : SMPN 1 Nusa Tabukan

FAKTUR BARANG
Harga Jumlah Harga
NO Nama Barang Banyaknya Satuan Satuan
(Rp) (Rp)

1 Masker isi 50 pcs 9 Dos 60.000 540.000

2 Handsanitizer 30 Botol 10.000 300.000
3 Sabun Cuci Tangan 10 Botol 15.000 150.000

JUMLAH 990.000
Terbilang : Sembilan ratus Sembilan puluh ribu rupiah

Tahuna, 11 Januari 2022

Hormat kami,

TOKO BUKU MURAH

 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAERAH
SMP NEGERI 1 NUSA TABUKAN
Alamat : Jl. Pantai Kampung Bukide Telp/Hp 0813xxxxxxxx Kode Pos
95856

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NOMOR : 01/BAPB-BOS/2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Sebelas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Meriana Dolongsana, S.Pd

Jabatan : Pemeriksa Barang

Berdasarkan surat Kepala SMP Negeri 1 Nusa Tabukan Nomor : 800/PPB/SMPN I/

NUSTAB/2022 Tanggal 10 Januari 2022 ditunjuk sebagai Pemeriksa Barang, telah
melaksanakan pemeriksaan sebagaimana daftar terlampir yang diserahkan oleh :

Nama Rekanan : TOKO BUKU MURAH

Alamat : Tahuna

Sesuai dengan Nota Pesanan Nomor 01/NP-BOS/2022, Tanggal 10 Januari 2022

NO JENIS BARANG SATUAN JUMLAH KET

1 Masker isi 50 pcs 9 Dos 60.000

2 Handsanitizer 30 Botol 10.000 Lengkap
3 Sabun Cuci Tangan 10 Botol 15.000

Rekanan, Pemeriksa Barang,

TOKO BUKU MURAH M. Dolongsana, S.Pd

Mengetahui,
KEPALA SEKOLAH

Dra. R. M. Djarang
NIP. 196705151998022004
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAERAH
SMP NEGERI 1 NUSA TABUKAN
Alamat : Jl. Pantai Kampung Bukide Telp/Hp 0813xxxxxxxx Kode Pos
95856

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 01/BAPB-BOS/2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Sebelas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. V. Matantu, S.Pd

Jabatan : Pemegang Barang

Berdasarkan penunjukkan Kepala SMPN 1 Nusa Tabukan selaku Pemegang Barang telah
menerima barang yang telah diserahkan oleh :

Nama Rekanan : TOKO BUKU MURAH

Alamat : Tahuna

Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor : 01/BAPB-BOS/2022

Tanggal 11 Januari 2022 sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dengan benar untuk digunakan
menurut perlunya.

Rekanan, Penerima Barang,

TOKO BUKU MURAH M. V. Matantu, S.Pd

Mengetahui,
KEPALA SEKOLAH

Dra. R. M. Djarang
NIP. 196705151998022004

LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 01/BAPB-BOS/2022

NO JENIS BARANG SATUAN JUMLAH KET

1 Masker isi 50 pcs 9 Dos 60.000

2 Handsanitizer 30 Botol 10.000 Lengkap
3 Sabun Cuci Tangan 10 Botol 15.000

Rekanan, Penerima Barang,

TOKO BUKU MURAH M. V. Matantu, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAERAH
SMP NEGERI 1 NUSA TABUKAN
Alamat : Jl. Pantai Kampung Bukide Telp/Hp 0813xxxxxxxx Kode Pos
95856

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/SMPN 1/NUSTAB/002/2022

Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Nusa Tabukan dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Astrid H. Kasipa, S.Pd

NIP : 19891020 201708 2 002

Golongan / Ruang : Penata Muda, III/a

Jabatan : Bendahara BOS SMP Negeri 1 Nusa Tabukan

Tujuan : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Daerah Kab. Kepl. Sangihe

Maksud : Koordinasi Laporan Dana BOS Tahap III Tahun 2021

Jumlah Hari : 1 (satu) Hari, Tanggal 22 Februari 2022

Pembebanan Biaya : Dana BOS Tahap I Tahun 2022

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Bukide
Pada Tanggal : 21 Februari 2022

Kepala Sekolah,

Dra. R. M. Djarang
NIP. 196705151998022004
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAERAH
SMP NEGERI 1 NUSA TABUKAN
Alamat : Jl. Pantai Kampung Bukide Telp/Hp 0813xxxxxxxx Kode Pos
95856

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NOMOR : 001/SPPD/2022

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA SMP NEGERI 1 NUSA TABUKAN

Astrid H. Kasipa, S.Pd

2. NAMA/NIP PELAKSANA SPPD
19891020 201708 2 002

3. a. PANGKAT DAN GOLONGAN

Penata Muda, III/a
b. JABATAN/INSTANSI
Bendahara BOS SMP Negeri 1 Nusa Tabukan
c. TINGKAT BIAYA PERJALANAN DINAS

Koordinasi Laporan Dana BOS Tahap III Tahun

4. MAKSUD PERJALANAN DINAS
2022

5. MODA TRANSPORTASI Kendaraan laut dan darat

6. a. TEMPAT BERANGKAT Nusa Tabukan

b. TEMPAT TUJUAN Tahuna

7. a. LAMA PERJALANAN DINAS 1 (satu) Hari

b. TANGGAL BERANGKAT 22 Februari 2022
c. TANGGAL KEMBALI 22 Februari 2022

8. PENGIKUT : NAMA TANGGAL LAHIR

KETERANGAN

9. PEMBEBANAN ANGGARAN DANA BOS

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Bukide
Pada Tanggal : 21 Februari 2022

Kepala Sekolah,

Dra. R. M. Djarang
NIP. 196705151998022004
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAERAH
SMP NEGERI 1 NUSA TABUKAN
Alamat : Jl. Pantai Kampung Bukide Telp/Hp 0813xxxxxxxx Kode Pos
95856

Berangkat dari : Nusa Tabukan

Pada Tanggal : 22 Februari 2022
Ke : Tahuna

Kepala SMP N 1 Nusa Tabukan

Dra. R. M. Djarang
NIP. 196705151998022004
II. Tiba di : Tahuna Berangkat dari : Tahuna
Pada Tanggal : 22 Februari 2022 Ke : Nusa Tabukan
Pada Tanggal : 22 Februari 2022

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Nusa Tabukan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : 22 Februari 2022 perjalanan tersebut dilakukan atas perintah
pejabat berwenang dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala SMP N 1 Nusa Tabukan Kepala SMP N 1 Nusa Tabukan

Dra. R. M. Djarang Dra. R. M. Djarang

NIP. 196705151998022004 NIP. 196705151998022004

V. Catatan Lain-Lain
VI. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam
penerbitan SPD bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 002/SPPD/2022

Tanggal : 21 Februari 2022
Program : 1.01.1.01.01.60.16 Program Wajib Belajar Pendidikan Dasar Sembilan
Tahun
Kegiatan : 1.01.1.01.01.60.16.78 Monitoring, Evaluasi Dan Pelaporan

BUKTI
NO KOMPONEN BIAYA JUMLAH
PEMBAYARAN
1 Uang Harian Rp. 250.000,- Ada/Tidak
2 Biaya Transport Bukide-Petta Rp. 350.000,- Ada/Tidak
3 Biaya Penginapan Rp. - Ada/Tidak
4 Uang Representasi Rp. - Ada/Tidak
5 Sewa Kendaraan Dalam Kota Rp. - Ada/Tidak

JUMLAH Rp. 550.000,-

Terbilang : Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Bukide, 22 Februari 2022

Biaya RIIL Sejumlah Telah menerima uang panjar sebesar
Rp. 550.000,- Rp. 550.000,-

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Astrid H. Kasipa, S.Pd Astrid H. Kasipa, S.Pd

NIP. 19891020 201708 2 002 NIP. 19891020 201708 2 002

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp. 550.000,-

Yang Telah Di Bayar Semula : Rp. 550.000,-
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 0,-

Mengetahui, Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dra. R. M. Djarang Astrid H. Kasipa, S.Pd

NIP. 196705151998022004 NIP. 19891020 201708 2 002
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Astrid H. Kasipa, S.Pd

NIP : 19891020 201708 2 002

Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a

Jabatan : Bendahara BOS SMP Negeri 1 Nusa Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

- Sehubungan dengan Surat Perintah Tugas Nomor : 800/SMPN1/NUSTAB/

002/2002 Serta Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 002/SPPD/2022
Tanggal 21 Februari 2022 maka saya telah melaksanakan Perjalanan Dinas
dimaksud.
- Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran seluruh penggunaan biaya
Perjalanan Dinas, maka sehubungan dengan hal tersebut saya menyatakan bahwa
saya tidak melakukan :
-
1. Pemalsuan Dokumen
2. Tindakan berupa menaikkan dari harga sebelumnya (mark-up),
3. Perjalanan Dinas rangkap (dua kali atau lebih),
4. Hal-hal yang berakibat kerugian Daerah/Negara sehubungan dengan
Perjalanan Dinas dimaksud.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan
perundang-undangan.

Bukide, 23 Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Astrid H. Kasipa, S.Pd

NIP. 19891020 201708 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAERAH
SMP NEGERI 1 NUSA TABUKAN
Alamat : Jl. Pantai Kampung Bukide Telp/Hp 0813xxxxxxxx Kode Pos 95856

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Perjalanan Dinas Jabatan Bendahara

I. Pendahuluan
A. Umum / Latar Belakang
Dalam rangka peningkatan Mutu Pendidikan di Kabupaten Kepulauan Sangihe
maka Dana Operasional dengan adanya Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
sangat membantu memenuhi kebutuhan kelengkapan belajar mengajar serta
kebutuhan lainnya untuk Guru dan Siswa dan pengelolaannya sesuai dengan
ketentuan dan petunjuk teknis yang sudah ada.

B. Landasan Hukum
- Surat Perintah Tugas
Nomor : 800/SMPN1/NUSTAB/002/2022
Tanggal : 21 Februari 2022

- SPPD
Nomor : 002/SPPD/2022
Tanggal : 21 Februari 2022

C. Maksud dan Tujuan

Koordinasi Laporan Dana BOS Tahap III Tahun 2021

II. Kegiatan yang dilaksanakan

A. Hari Kesatu
Berangkat dari Nusa Tabukan ke Tahuna langsung melaksanakan Koordinasi
Laporan BOS Tahap III Tahun 2021 di Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Daerah, setelah selesai langsung kembali ke Nusa Tabukan.

III.Hasil yang dicapai

Laporan Dana BOS Tahap III Tahun 2021 sudah sesuai dengan RKAS Tahun 2021

IV. Kesimpulan dan Saran

Dengan selesainya penyusunan Laporan Dana BOS Tahap III Tahun 2021 maka
dipandang perlu kajian yang harus dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
sekolah.

V. Penutup
Kiranya kedepan pemerintah bisa lebih meningkatkan dana Bantuan Operasional
Sekolah mengingat kebutuhan semakin hari semakin bertambah.

Dibuat di Bukide,
Pada tanggal 23 Februari 2022
Pelaksana SPPD,

Astrid H. Kasipa, S.Pd

NIP. 19891020 201708 2 002