KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL SURABAYA

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jl. Jend. A. Yani 117 Surabaya 60237 Telp. 031-8410298 Fax. 031-8413300
E-Mail: lp2m@uinsby.ac.id Website: www.lppm.uinsby.ac.id

NOTA DINAS
NOMOR : Pt- 06/Un.07/1/LP/PP.06/03/2021

Yth. : Dekan Fakultas di lingkungan

UIN Sunan Ampel Surabaya.

Dari : Ketua LP2M

Hal : Rekrutmen Peserta KKN Nusantara Tahun 2021
Lamp : 1 (satu) lbr
Tanggal : 5 Maret 2021

Assalamu’alaikum Wr. Wb.,

Diberitahukan dengan hormat, bahwa Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (LPPM)
akan menyelenggarakan Program Kuliah Kerja Nyata (KKN) Nusantara 3T (Terdepan, Terluar
dan Terbelakang) bulan Juni 2021 bagi mahasiswa UIN Sunan Ampel ke wilayah Sulawesi dan
Kalimantan. Sehubungan dengan hal tersebut, maka kami mohon Fakultas mengirimkan 5 (lima)
mahasiswa calon peserta untuk mengikuti seleksi dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Peserta adalah Mahasiswa aktif dan telah menempuh minimal 100 SKS.
2. Memiliki kemampuan akademik IPK minimal 3.00
3. Memiliki kemampuan organisatoris dan kerjasama dalam tim
4. Memiliki kemampuan dan kompetensi lain yang ditunjukkan dengan surat
keterangan/sertifikat/piagam (Juara,lomba,Qori’, Hafidz al qur’an, dll)
5. Data dikirimkan dalam bentuk soft file terakhir tanggal 1 April 2021.
6. Setiap mahasiswa dimohon mengisi formulis melalui Googleform dengan link
http://bit.ly/seleksikknnusantara2021

Adapun format data calon peserta seleksi KKN Nusantara sebagaimana terlampir.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.,

Ketua,

Prof. Dr. H. Sahid HM, M.Ag., M.H.

NIP. 196803091996031002
Tembusan:
1. Rektor UIN Sunan Ampel;
2. Wakil Rektor I, II,III UIN Sunan Ampel;
3. Kepala Subbagian Akademik, Kemahasiswaan dan Alumni Fakultas.
Lampiran :
Surat Nomor : Pt- 06/Un.07/1/LP/PP.06/03/2021
Tanggal : 5 Maret 2021

Data Calon Peserta Seleksi KKN Nusantara Tahun 2021

Fakultas ……………….………
UIN Sunan Ampel Surabaya

No NIM Nama L/P Prodi SMT SKS Nomer HP/WA

1

Surabaya, Maret 2021

Wakil Dekan

__________________________