Lampiran I

FORMULIR PENGAJUAN PENGALIHAN SERVICING AGENT

ATAS PERMINTAAN PEMEGANG POLIS

Yang bertanda tangan dibawah ini setuju atas Pengalihan Servicing Agent :

No. Polis *) :

Nama Pemegang Polis *) :

Mengajukan :

Pemegang Polis Servicing Agent yang Lama Servicing Agent yang Baru
(WAJIB ditandatangani jika polis masih di-servicing oleh Agen Awal) atau
(WAJIB ditandatangani jika polis dialihkan kurang dari 24 bulan sejak
pengalihan terakhir)

_____________ _____________ ______________

(Nama Jelas)* (Nama Jelas/ Kode Agent)* (Nama Jelas/ Kode Agent)*

Keterangan :
1. *) wajib diisi
2. Pengajuan Pengalihan Servicing Agent akan diproses lebih lanjut jika formulir diisi dan ditandatangani dengan lengkap dan
benar
3. Prudential Indonesia memiliki hak penuh untuk menyetujui atau tidak menyetujui pengajuan ini

PT Prudential Life Assurance terdaftar di dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Lampiran I Agency Update No.030/PLA/II/2021