Jakarta, 17 Juni 2016 No.

045/PLA/VI/2016

Kepada Yth.
Para Tenaga Pemasar
PT Prudential Life Assurance
di tempat

Perihal: Pengalihan Layanan Atas Polis

Para Tenaga Pemasar yang kami hargai,

Berdasarkan perkembangan pasar dan untuk meningkatkan pelayanan kepada nasabah, maka PT Prudential Life
Assurance (“Prudential Indonesia”) bersama ini mengeluarkan perubahan kebijakan untuk pengalihan layanan atas
polis sebagai berikut :

Definisi dan ketentuan umum – Lampiran 1

Perpindahan layanan polis dapat terjadi dari satu Agen ke Agen lainnya berdasarkan 3 (tiga) hal, yaitu:
1. Permintaan dari Pemegang Polis (PP) – Lampiran 2
2. Agen mengundurkan diri atau diterminasi oleh Leader – Lampiran 3
3. Terminasi oleh Prudential Indonesia (karena Agen tidak memenuhi validasi yang telah ditetapkan oleh
Prudential Indonesia termasuk lisensi keagenan) – Lampiran 4

Syarat dan ketentuan lebih rinci dapat dilihat di lampiran. Ketentuan ini berlaku efektif pada tanggal 20 Juni 2016.
Dengan diterbitkannya ketentuan baru mengenai pengalihan layanan polis ini, maka ketentuan lama sebagaimana
yang tercantum dalam Agency Update No. 25 / PLA/ X/ 2006 perihal “Pengalihan Servis Atas Polis Tanpa Agen
(“Pengalihan”) dan Personal Assistant Centre” dan Agency Update No. 190/DIR/PBBL/XI/2001 perihal
“Pemindahan Servis Agen” dinyatakan tidak berlaku lagi dan digantikan dengan ketentuan ini.

Demikian perubahan ini, apabila ada pertanyaan lebih lanjut, silakan menghubungi Regional Agency Development
Director (“RADD”) atau Agency Development Specialist (“ADS”) Anda.

Terima kasih atas perhatian Anda.

Salam Sukses,

Kenneth Andrew Stearns Eveline Kusumowidagdo

Agency Development Director Operations Director

Tembusan:
- RADD/ARADD/ADS
- QBU

PT Prudential Life Assurance Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav.79, Jakarta 12910, Indonesia
Tel (62-21) 2995-8888 Fax : (62-21) 2995-8800 Customer Line: 1500085
Email: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id
Part of Prudential plc (United Kingdom)
-Page 1 of 11-
 LAMPIRAN 1
DEFINISI DAN KETENTUAN UMUM

Definisi
1. Orphan Policy/“Polis Tanpa Agen” adalah polis yang Agen Penjualnya sudah tidak terdaftar lagi sebagai
Agen PT Prudential Life Assurance (“Prudential Indonesia”) yang disebabkan oleh pengunduran diri atau
terminasi dan belum dipindahkan ke Agen lain.
2. Original Agent/“Agen Awal” adalah Agen yang menjual polis kepada nasabah.
3. Replacing Agent/“Agen Pengganti” adalah Agen yang menggantikan Agen Awal atau sebelumnya dalam
memberikan layanan kepada nasabah sesuai dengan ketentuan Pengalihan ini.
4. Direct Leader/“Manajer Keagenan Langsung” adalah atasan langsung Agen.
5. Upline Direct Leader/“Atasan Manajer Keagenan Langsung” adalah atasan langsung dari Direct Leader.
6. “Polis Inforce” adalah polis yang masih aktif berlaku dan memiliki manfaat pertanggungan.
7. “Polis Lapsed” adalah polis yang telah batal tetapi masih dalam jangka waktu 2 tahun karena masih dapat
dipulihkan.
8. Pohon yang Sama adalah Agen-agen dan Manajer Keagenan yang berada di bawah Agency Manager yang
sama.
9. Personal Assistant Centre (“PAC”) merupakan salah satu unit kerja di Customer Care Department dengan
tujuan untuk memberikan pelayanan yang terbaik bagi para nasabah yang tidak memiliki Agen Aktif.
10. Servicing Agent adalah Agen yang terdaftar di Prudential Indonesia, dimana Agen tersebut yang
memberikan layanan kepada Nasabah.

Kriteria Agen Pengganti

1. Memenuhi validasi untuk pemeliharaan kontrak (“Maintenance of Contract” / ”MOC”). Untuk posisi
Agen lolos validasi MOC Tahunan Agen dan untuk posisi Manajer Keagenan lolos validasi MOC Tahunan
Manajer Keagenan.
2. Telah memiliki Lisensi Penuh Unit Link yang masih berlaku.
3. Memiliki tingkat persistensi individu minimum 60% (laporan persistensi terakhir berdasarkan produksi
premi regular tahun sebelumnya).
4. Belum pernah terkena sanksi pelanggaran yang diberikan oleh komite Sales Force Disciplinary Committee.
5. Setiap Agen Pengganti hanya dapat menerima pengalihan layanan polis tidak lebih dari 100 Polis Inforce
pada saat proses pengalihan disetujui oleh Prudential Indonesia (diluar Polis Lapsed). Apabila jumlah polis
yang akan dialihkan lebih dari 100 polis, maka harus ditunjuk lebih dari satu Agen Pengganti dan mengisi
formulir secara terpisah.

Ketentuan Umum
1. Agen wajib mengisi formulir yang sudah ditentukan oleh Prudential Indonesia.
2. Polis yang dapat dipindahkan hanya polis dengan status “Polis Inforce” dan “Polis Lapsed”.
3. Pengalihan Polis-polis Tanpa Agen TIDAK mempengaruhi :
a. Tingkat persistensi Agen Pengganti (tingkat persistensi Polis Tanpa Agen dihitung terpisah).
b. Perhitungan API produksi, bonus produksi dan bonus persistensi Agen Pengganti.
c. Perhitungan Production Club, kontes Million Dollar Round Table (MDRT) ataupun kontes-kontes
keagenan lainnya bagi Agen Pengganti.
4. Agen Pengganti bertanggung jawab penuh atas pelayanan kepada nasabah polis-polis yang dialihkan.

- Page 2 of 11-
 LAMPIRAN 2
PENGALIHAN LAYANAN POLIS
PERMINTAAN DARI PEMEGANG POLIS (PP)

Syarat dan Ketentuan

Persyaratan polis yang dapat diajukan untuk perpindahan Servicing Agent atas permintaan Pemegang Polis:
1. Usia polis lebih dari 24 bulan sejak polis terbit dan Premi dari polis tersebut sudah dibayar penuh selama
24 bulan.
2. Mengisi formulir yang sudah ditentukan dengan persetujuan nasabah (pada formulir tidak memerlukan
tanda tangan dari Servicing Agent yang lama).

Cara pengajuan:
1. Pemegang Polis menyerahkan Formulir Permohonan Perpindahan Servicing Agent (atas permintaan
Pemegang Polis) – Formulir Lampiran 2 beserta alasannya, dilengkapi dengan fotocopy Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dari Pemegang Polis dan fotocopy KTP dari Servicing Agent baru, untuk kemudian
diserahkan ke RADD/ADS terkait.
2. RADD/ADS memberikan persetujuan dengan menandatangani dan menyerahkan Formulir tersebut ke
Departemen Agency Administration Support untuk diproses lebih lanjut.

Pengaturan Pembayaran Komisi

Jika pengajuan tersebut disetujui dan diproses oleh Prudential Indonesia, maka berlaku pengaturan komisi atas polis
tersebut sebagai berikut:

1. Perpindahan Servicing Agent ini tidak berpengaruh terhadap komisi lanjutan dari polis tersebut, dimana
Servicing Agent yang Lama tetap mendapatkan komisi dari polis yang dipindahkan sampai berakhirnya
masa pembayaran komisi (sesuai dengan peraturan perhitungan komisi produk yang berlaku).

2. Servicing Agent Baru hanya akan berhak atas komisi untuk transaksi “Top-up” dan kenaikan premi/
perubahan major dimana komisi akan dihitung berdasarkan selisih dari premi awal dan premi akhir (setelah
kenaikan).

3. Overriding atas komisi servicing dari polis-polis yang dialihkan akan tetap dibayarkan kepada Leader lama
yaitu Leader-leader dari Agen Awal namun Overriding atas komisi transaksi “Top-up” dan kenaikan
premi/perubahan major dari polis-polis yang dialihkan akan dibayarkan kepada Leader baru yaitu Leader-
leader dari hirarki Servicing Agent yang Baru.

4. Premi yang terkumpul untuk polis-polis yang telah dialihkan akan diperhitungkan dalam GA Allowance
Kantor Servicing Agent yang Baru dan tidak diperhitungkan lagi bagi Kantor Servicing Agent yang Lama,
sesuai dengan ketentuan dalam peraturan mengenai GA.

- Page 3 of 11-
 SURAT PERNYATAAN UNTUK PENGALIHAN SERVICE AGENT
(Formulir Lampiran 2)

Tanggal : ________________________________________________

No. Polis *) : ________________________________________________

Nama Pemegang Polis *) : ________________________________________________

Dengan Surat ini, Saya selaku Pemegang Polis tersebut di atas mengajukan pengalihan Servicing Agent atas Polis
Saya dari :

Nama Servicing Agent yang Lama *) : ________________________________________________

Kode Agen *) : ________________________________________________

Nama Manajer Keagenan : ________________________________________________

Menjadi

Nama Servicing Agent yang Baru *) : ________________________________________________

Kode Agen *) /Kode KPM : _________________________/_______________________

Nama Manajer Keagenan : ________________________________________________

Alasan pengalihan : ________________________________________________

Mengajukan :

Pemegang Polis Servicing Agent yang Baru

________________ ________________
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
Tanggal : Tanggal :

Diperiksa dan diketahui oleh : Diproses oleh:

Tanggal: Tanggal:

__________________ ____________________
(Nama Jelas RADD) (Nama Jelas)

Keterangan :
1. *) wajib diisi
2. Pengajuan Pengalihan Service Agent ini akan efektif diproses setelah semua tanda tangan persetujuan dilengkapi.
3. Prudential Indonesia memiliki hak penuh untuk menyetujui atau tidak menyetujui pengajuan ini.

- Page 4 of 11-
 LAMPIRAN 3
PENGALIHAN LAYANAN POLIS
AGEN MENGUNDURKAN DIRI ATAU DITERMINASI OLEH LEADER

Ketentuan Pengalihan Polis-polis

1. Mengisi Formulir Terminasi Agen & Pengalihan Polis (Formulir Lampiran 3).
2. Pengalihan kepada Agen Pengganti harus dilakukan dalam Pohon yang Sama.
3. Pengalihan layanan Polis-polis Tanpa Agen adalah sebagai berikut:
a. Direct Leader akan menentukan Agen Pengganti untuk mengurus Polis-polis Tanpa Agen yang
ditinggalkan oleh Agen Awal yang mengundurkan diri atau yang diterminasi. Yang dapat
dinominasikan sebagai Agen Pengganti adalah Agen-agen yang berada di bawah Direct Leader atau
Direct Leader nya sendiri, dengan syarat memenuhi kriteria sebagai Agen Pengganti (dapat dilihat di
Lampiran 1).
b. Apabila setelah Direct Leader dari Agen Awal tidak memenuhi kriteria sebagai Agen Pengganti, maka
Polis-polis Agen Awal akan dialihkan kepada upline Direct Leader Agen Awal, dan seterusnya.
c. Apabila setelah ketentuan nomor di atas dilakukan hingga level Agency Manager dan belum ada yang
memenuhi kriteria sebagai Agen Pengganti, maka Polis-polis Tanpa Agen tesebut dapat dialihkan ke
Personal Assistant Centre (“PAC”).
4. Contoh: Agen J mengundurkan diri atau diterminasi.

AGENCY MANAGER - A

SUM - K AGEN - B AGEN - C SUM - D

AGEN - L UM - M UM - E UM - F AGEN- G

AGEN - N AGEN - O AGEN - H AGEN - I AGEN - J

Keterangan:

a. Direct Leader (UM-F) akan menentukan Agen Pengganti untuk mengurus Polis-polis Tanpa Agen
yang ditinggalkan oleh Agen Awal (Agen J). Yang dapat mengurus Polis-polis Tanpa Agen ini adalah
Agen-H, Agen-I atau Direct Leader (UM-F) sendiri dengan syarat memenuhi kriteria sebagai Agen
Pengganti.
b. Apabila setelah Direct Leader (UM-F) tidak ada yang memenuhi kriteria sebagai Agen Pengganti,
maka Polis-polis Tanpa Agen dapat dialihkan ke upline Direct Leader Agen Awal (SUM-D) atau Unit
langsungnya (Agen-G). UM-E dan unitnya tidak dapat dicalonkan sebagai Agen Pengganti.
c. Apabila masih belum ada yang memenuhi kriteria Agen Pengganti, maka Polis-polis Tanpa Agen akan
dialihkan ke AM-A atau unit langsungnya (Agen-B dan Agen-C)
d. Apabila hingga AM-A tidak ada yang memenuhi kriteria sebagai Agen Pengganti, maka polis-polis
tersebut akan dialihkan ke PAC.

- Page 5 of 11-
 e. Bila ada Agen yang mau mengundurkan diri, maka Direct Leader nya wajib menyerahkan Formulir
Terminasi dan Pengalihan Layanan Polis (Formulir Lampiran 3) ke kantor pusat Prudential
Indonesia dalam waktu 1 x 24 jam (1 hari). Direct Leader mempunyai waktu 5 hari kalender (terhitung
sejak tanggal pengajuan) untuk menyetujui pengajuan tersebut secara tertulis. Jika setelah masa 5 hari
kalender dari tanggal pengiriman tersebut Prudential Indonesia belum mendapatkan konfirmasi
persetujuan secara tertulis dari Direct Leader, maka Prudential Indonesia menganggap Direct Leader
setuju dengan permohonan tersebut dan Prudential Indonesia akan memproses pengajuan pengunduran
diri tersebut.
f. Setelah Formulir disetujui dan diproses oleh Prudential Indonesia, maka Prudential Indonesia akan
mengeluarkan:
 Surat Penunjukan kepada Agen Pengganti (atau Agen-agen Pengganti) yang melampirkan pula
daftar polis dan nasabah yang dialihkan (melalui email).
 Surat Pemberitahuan yang dikirimkan langsung kepada nasabah (hanya untuk Polis Inforce)
menginformasikan mengenai pengalihan kepada Agen Pengganti berikut data-data Agen
Pengganti, yaitu nama Agen Pengganti, Alamat Kantor, Nomor Telepon Kantor, dan Alamat
Email.

Pengaturan Pembayaran Komisi

Jika pengajuan tersebut disetujui dan diproses oleh Prudential Indonesia, maka berlaku pengaturan komisi atas polis
tersebut sebagai berikut:

1. Komisi selanjutnya – (apabila ada), baik Komisi Tahun Pertama maupun Komisi Lanjutan akan diterima
oleh Agen Pengganti bersamaan dengan jadwal pembayaran Komisi selanjutnya.

2. Overriding atas polis-polis yang dialihkan akan tetap dibayarkan kepada Leader lama yaitu Leader-leader
dari Agen Awal.

3. Premi yang terkumpul untuk polis-polis yang telah dialihkan akan diperhitungkan dalam GA Allowance
Kantor Agen Pengganti dan tidak diperhitungkan lagi bagi Kantor Agen Awal, sesuai dengan ketentuan
dalam peraturan mengenai GA.

- Page 6 of 11-
 FORMULIR TERMINASI AGEN & PENGALIHAN LAYANAN POLIS
(Formulir Lampiran 3)
Kepada Yth, _______________, __________/_________/________

Departemen Agency Administration Support ( Kota) (Tanggal) (Bulan ) (Tahun)

PT Prudential Life Assurance

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Manajer Keagenan *) : ______________________________________ Kode Agen *) : _____________________________

Kode KPM : ______________________________________ Level : _____________________________

Mengajukan :

A. PEMUTUSAN HUBUNGAN KEAGENAN

Pemutusan hubungan keagenan terhadap Agen Saya di bawah ini :

Nama Agen *) : __________________________________________ Kode Agen *) : _________________________________

Kode KPM : __________________________________________

□ Agen mengundurkan diri (lampirkan Surat Pengunduran Diri)

□ Terminasi oleh Manajer Keagenan, dengan alasan________________________________________________________
□ Lainnya, _________________________________________________________________________________________
B. PENGALIHAN LAYANAN ATAS POLIS AGEN YANG DITERMINASI
□ Polis-polis (sesuai daftar terlampir maksimum 100 polis-diluar Polis Lapsed) yang selama ini dilayani oleh Agen yang diterminasi
diatas, dialihkan kepada Agen Pengganti yaitu :

Nama Agen *) : __________________________________________ Kode Agen *) : _________________________

Nama Manajer Keagenan : __________________________________________ Kode KPM : _________________________

Tingkat Persistensi : __________________________________________

C. PENGALIHAN LAYANAN ATAS POLIS AGEN YANG DITERMINASI KE PERSONAL ASSISTANT CENTER (PAC)
□ Polis-polis yang selama ini dilayani oleh Agen yang diterminasi diatas, dialihkan kepada PAC.
Mengajukan :
Manajer Keagenan Agen Pengganti

___________________ ___________________
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
Tanggal: Tanggal:

Diperiksa dan disetujui oleh : Diproses oleh :

Tanggal : Tanggal :

______________________ __________________
( Nama Jelas RADD) (Nama Jelas)

Keterangan:
1. *) wajib diisi
2. Terminasi Agen dan Pengalihan Layanan Polis ini akan efektif diproses setelah semua tanda tangan persetujuan dilengkapi.
3. Apabila ada Agen Pengganti yang ditunjuk dan ternyata tidak memenuhi kriteria yang ditentukan, maka polis-polis tersebut tidak akan dialihkan/diproses.
Selanjutnya pengalihan tersebut akan diproses sesuai dengan peraturan yang berlaku.
4. Nomor Polis dan Pemegang Polis yang tidak sesuai dengan sistem tidak akan diproses.
5. Formulir ini dan Daftar Polis yang dialihkan harus diisi dengan lengkap.
6. Prudential Indonesia memiliki hak penuh untuk menyetujui atau tidak menyetujui pengajuan ini.

- Page 7 of 11-
 DAFTAR POLIS YANG DIALIHKAN
(Formulir Lampiran 3)

Nama Servicing Agent yang Lama *) : ________________________________ Nama Agen Pengganti *) : _______________________________
Kode Agen *) : ________________________________ Kode Agen *) : _______________________________

Status Status
No Nomor Polis Nama Pemegang Polis No Nomor Polis Nama Pemegang Polis
Polis Polis
1 26

2 27

3 28

4 29

5 30

6 31
7 32

8 33

9 34

10 35

11 36

12 37

13 38

14 39

15 40

16 41

17 42

18 43

19 44

20 45

21 46

22 47

23 48

24 49

25 50

Menyetujui:
Manajer Keagenan Agen Pengganti RADD

___________________ ___________________ ____________________

(Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama Jelas)
Keterangan:
1. *) wajib diisi
2. Terminasi Agen dan Pengalihan Layanan Polis ini akan efektif diproses setelah semua tanda tangan persetujuan dilengkapi.
3. Apabila ada Agen Pengganti yang ditunjuk dan ternyata tidak memenuhi kriteria yang ditentukan, maka polis-polis tersebut tidak akan dialihkan/diproses.
Selanjutnya pengalihan tersebut akan diproses sesuai dengan peraturan yang berlaku.
4. Nomor Polis dan Pemegang Polis yang tidak sesuai dengan sistem tidak akan diproses.
5. Apabila ada polis yang tidak tertera akan dialihkan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
6. “Formulir Daftar Polis yang Dialihkan” dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
7. Prudential Indonesia memiliki hak penuh untuk menyetujui atau tidak menyetujui pengajuan ini.

- Page 8 of 11-
 LAMPIRAN 4
PENGALIHAN LAYANAN POLIS
TERMINASI OLEH PRUDENTIAL INDONESIA

Ketentuan Pengalihan Polis-polis

1. Pengalihan layanan Polis-polis Tanpa Agen akan langsung diberikan kepada Direct Leader untuk
mengurus Polis-polis Tanpa Agen yang ditinggalkan oleh Agen Awal yang diterminasi oleh Prudential
Indonesia karena Agen tidak memenuhi validasi termasuk lisensi keagenan yang telah ditetapkan oleh
Prudential Indonesia.
2. Direct Leader TIDAK memiliki hak untuk memilih Polis-polis Tanpa Agen tersebut.
3. Direct Leader dapat mengalihkan polis-polis dari agen yang diterminasi oleh Prudential Indonesia dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Yang dapat dinominasikan sebagai Agen Pengganti adalah Agen-agen yang berada di bawah Direct
Leader, dengan syarat memenuhi kriteria sebagai Agen Pengganti (dapat dilihat di Lampiran 1).

Pengaturan Pembayaran Komisi

Jika terjadi terminasi oleh Prudential Indonesia, maka berlaku pengaturan komisi atas polis tersebut sebagai berikut:

1. Komisi selanjutnya – (apabila ada), baik Komisi Tahun Pertama maupun Komisi Lanjutan akan diterima
oleh Agen Pengganti bersamaan dengan jadwal pembayaran Komisi selanjutnya.

2. Overriding atas polis-polis yang dialihkan akan tetap dibayarkan kepada Leader lama yaitu Leader-leader
dari Agen Awal.

3. Premi yang terkumpul untuk polis-polis yang telah dialihkan akan diperhitungkan dalam GA Allowance
Kantor Agen Pengganti dan tidak diperhitungkan lagi bagi Kantor Agen Awal, sesuai dengan ketentuan
dalam peraturan mengenai GA.

- Page 9 of 11-
 FORMULIR PERMOHONAN PENGALIHAN POLIS
(TERMINASI OLEH PRUDENTIAL INDONESIA)
(Formulir Lampiran 4)

Kepada Yth, ________________, _______/___________/________

Departemen Agency Administration Support (Kota) (Tanggal) (Bulan) (Tahun)

PT Prudential Life Assurance .

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Manajer Keagenan *) : _____________________________________ Kode Agen *) : ________________________________

Kode KPM : _____________________________________

Mengajukan :
PENGALIHAN LAYANAN ATAS POLIS DARI SAYA KE AGEN PENGGANTI

□ Polis-polis yang selama ini dilayani oleh SAYA, dialihkan kepada Agen Pengganti yaitu :
Nama Agen *) : __________________________________ Kode Agen *) : __________________________________
Kode KPM : __________________________________ Tingkat Persistensi : __________________________________

Nomor polis yang akan dialihkan :

No Nomor Polis Pemegang Polis

Mengajukan :

Manajer Keagenan Agen Pengganti

___________________ ___________________
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
Tanggal : Tanggal :

Diperiksa dan disetujui oleh : Diproses oleh :

Tanggal : Tanggal :

______________________ __________________
(Nama Jelas RADD) (Nama Jelas)

Keterangan:

1. *) wajib diisi
2. Permohonan Pengalihan Polis ini akan efektif diproses setelah semua tanda tangan persetujuan dilengkapi .
3. Apabila ada Agen Pengganti yang ditunjuk dan ternyata tidak memenuhi kriteria yang ditentukan, maka polis-polis tersebut tidak akan dialihkan/
diproses. Selanjutnya pengalihan tersebut akan diproses sesuai dengan peraturan yang berlaku.
4. Nomor Polis dan Pemegang Polis yang tidak sesuai dengan sistem tidak akan diproses.
5. “Formulir Permohonan Pengalihan Polis (Terminasi oleh Prudential Indonesia)” dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
6. Prudential Indonesia memiliki hak penuh untuk menyetujui atau tidak menyetujui pengajuan ini.

- Page 10 of 11-
 FORMULIR PERMOHONAN RETAKING POLIS
(Formulir Lampiran 4)
Kepada Yth, ________________, _______/___________/________

Departemen Agency Administration Support (Kota) (Tanggal) (Bulan) (Tahun)

PT Prudential Life Assurance .

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Manajer Keagenan *) : ____________________________________ Kode Agen *) : ________________________________

Kode KPM : ____________________________________

Mengajukan :

PENGALIHAN LAYANAN ATAS POLIS DARI PAC KE AGEN PENGGANTI

□ Polis-polis yang selama ini dilayani oleh PAC, dialihkan kepada Agen Pengganti yaitu :
Nama Agen *) : __________________________________ Kode Agen *) : __________________________________
Kode KPM : _________________________________ Tingkat Persistensi : __________________________________

Nomor polis yang akan dialihkan :

No Nomor Polis Pemegang Polis

Mengajukan :
Manajer Keagenan Agen Pengganti

___________________ ___________________
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
Tanggal: Tanggal:

Diperiksa dan disetujui oleh : Diproses oleh :

Tanggal : Tanggal :

______________________ __________________
(Nama Jelas RADD) (Nama Jelas)

Keterangan:

1. *) wajib diisi
2. Permohonan Retaking Polis ini akan efektif diproses setelah semua tanda tangan persetujuan dilengkapi.
3. Apabila ada Agen Pengganti yang ditunjuk dan ternyata tidak memenuhi kriteria yang ditentukan, maka polis-polis tersebut tidak akan dialihkan/
diproses. Selanjutnya retaking tersebut akan diproses sesuai dengan peraturan yang berlaku.
4. Nomor Polis dan Pemegang Polis yang tidak sesuai dengan sistem tidak akan diproses.
5. “Formulir Permohonan Retaking Polis” dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
6. Prudential Indonesia memiliki hak penuh untuk menyetujui atau tidak menyetujui pengajuan ini.

- Page 11 of 11-