PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN NUSA JAYA
Jln.Telaga Biru Desa Nusa Jaya Kec.Wasile Selatan Kode Pos 97863
No Hp. 082271547191
Email : Puskesmasnusajaya@gmail.com

JADWAL PEMANTAUAN DAN EVALUASI PELAKSANAAN UKM

NO JADWAL PELAKSANAAN
KEGIATAN Ket.
. JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUST SEP OKT NOV DES
1 Monitoring pelaksanaan kegiatan ketepatan waktu, tempat dan
sasaran pelayanan UKM dengan KAK masing-masing √ √ √ √
koordinator / pelaksana pelayanan ukm
2 Monitoring capaian SPM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 Monitoring capaian ukm Esensial √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

4 Monitoring capaian Ukm pengembangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Perawatan Nusa Jaya Penanggung Jawab UKM

Masni Kuadang, S.Kep Sumarta Yasim, S.Tr.Keb

Nip. Nip.
FORM CEKLIST LAPORAN BULANAN PELAYANAN UKM

BULAN
PELAYANAN JAN FEB MAR APRIL MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOV DES
NO
UKM TGL CHEK TGL CHEK TGL CHEK TGL CHEK TGL CHEK TGL CHEK TGL CHEK TGL CHEK TGL CHEK TGL CHEK TGL CHEK TGL CHEK
LIST LIST LIST LIST LIST LIST LIST LIST LIST LIST LIST LIST

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Perawatan Nusa Jaya Penanggung Jawab UKM

Masni Kuadang, S.Kep Sumarta Yasim, S.Tr.Keb

Nip. Nip.
HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Ketepatan Ketepatan Ketepatan

No. Kegiatan Sasaran Waktu Tempat Masalah Penyebab Rencana Tindak lanjut
S TS S TS S TS
1

Ket:
S : Setuju / TS : Tdk Setuju

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Perawatan Nusa Jaya Penanggung Jawab UKM

Masni Kuadang, S.Kep Sumarta Yasim, S.Tr.Keb

Nip. Nip.