PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL√

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIHEPENG
Jl. Medan Panjang Desa Sihepeng Kec. Siabu Kode Pos : 22978
Email : puskesmassihepeng00@gmail.com

PELAKSANAAN SUPERVISI KEGIATAN PELAYANAN UKM

Nama Pelaksana/Petugas : HALIMATUSSA’DIAH LBS Hari/Tanggal : …………………………………………….

Program/Kegiatan : KESEHATAN IBU DAN ANAK Periode Supervisi : Semester I / Semester II

PELAKSANAAN PENILAIAN MANDIRI OLEH PJ PROGRAM/PETUGAS HASIL PENILAIAN SUPERVISI

KETERSEDIAN
TGL/TEMPAT ALAT, BAHAN, TARGET
SASARAN/ TAHAPAN
KAK RUK WAKTU MEDIA DAN PELAKSANAAN TERLAKSANA
IDIKATOR PELAKSANAAN SARANA
PELAKSANAAN /CAPAIAN
PRASARANA ANALISA CATATAN SUPERVISI
TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK SEMUA/
SESUAI SESUAI RENC PELAK RENC PELAK SESUAI SESUAI SESUAI SEMUA /TIDAK
SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI
SESUAI

√ √ √ √ √ Semua kegiatan
dilaksanakan sesuai
√ √ √
dengan kerangka
acuan kegiatan

Sihepeng, 04 Januari 2023

Diketahui, Disupervisi ,
Kepala UPTD Puskesmas Sihepeng Penanggungjawab UKM/ Penanggungjawab Program KIA
Ketua Supervisi Pelaksana Supervisi

drg. Rita Asmarida Raysyah Rahmadhani Hasibuan, S.K.M. HALIMATUSSA’DIAH LBS, S.tr.keb
NIP.19810501 200904 2 002 NIP. 19971106 201903 2 001 NIP.19750819 200502 2002