Form Survey Instalasi Oksigen Generator Healthings

1. Nama Rumah Sakit :

2. Apakah menggunakan sentral gas medis : Ya Tidak
Jumlah sistem sentral gas existing :
3. Supply Oksigen Generator Existing :
a. Oksigen Liquid : Ya Tidak
Kapasitas Tanki :
Estimasi rata-rata pemakaian per hari :
b. Oksigen Generator : Ya Tidak
Kapasitas oksigen supply : ……..Lpm
Apakah terdapat filling system : Ya Tidak
c. Oksigen Silinder (manifold) : Ya Tidak
Jumlah Oksigen silinder yang terpasang
Left Bank + Right Bank :
Jumlah oksigen silinder cadangan :
Rata-rata pemakaian silinder 6m3/hari :
4. Data Ruangan yang menggunakan outlet oksigen gas medis
a. Kamar Pasien :
b. Unit Perawatan Intensif (ICU) :
c. Ruang Operasi (OR) :
d. Ruang Darurat (ER) :
e. Ruang Perawatan Intensif
(NICU, PICU, SICU dll) :
f. Lain-lain :
5. Jumlah rata-rata pasien yang menggunakan
Oksigen dalam 1 hari :
6. Harga isi ulang oksigen gas medis
a. Liquid oksigen :
b. Oksigen Silinder 6m3 :