FORMULIR PENDAFTARAN DAN PELAPORAN PENDUDUK NONPERMANEN

(F.1-15)

I. NIK : ………………………………………………………….………………………..
II. Nama : ……………………………………………………………………………………
III. Keterangan sebagai Nonpermanen :
a.Alamat (di Sleman) : …………………………………………………………………..
b.RT/RW : …………………………………………………………………..
c. Kelurahan/Desa : …………………………………………………………………..
d.Kecamatan : …………………………………………………………………..
e. Kabupaten/Kota : Sleman
f. Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta
g.No. Telp. : …………………………………………………………………..
h. E-mail : …………………………………………………………………..
i. Tgl. Kedatangan : …………………………………………………………………..
IV. Keperluan sebagai Nonpermanen :
a.Pekerjaan : ……………………………………………………………….…………..
b.Pendidikan : ……………………………………………………………….…………..
c. Keamanan/Kesehatan/Perumahan/Keluarga/Lainnya*………................
V. Jangka Waktu sebagai Nonpermanen** : ………………………………………….
VI. Pembatalan Penduduk Nonpermanen alasan :
a.Pekerjaan : ……………………………………………………………….…………..
b.Pendidikan : ……………………………………………………………….…………..
c. Keamanan/Kesehatan/Perumahan/Keluarga/Lainnya*………................

Sleman, ……..………….. Sleman, ……..…………..

Penduduk Nonpermanen Petugas

(……………………………..) (……………………………..)

Keterangan:
* Diisi sesuai dengan keperluan sebagai Nonpermanen.
** Jangka waktu sebagai Nonpermanen 1 tahun.
(Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2022
tentang Pendaftaran Penduduk Nonpermanen)
 REGISTER PENDUDUK NONPERMANEN

Kabupaten : Sleman
Kecamatan :
Kalurahan :

No. Nama NIK L/P Alamat Asal Alamat di Sleman Keterangan