PT.
PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Jawa Timur
ULP SAMPANG
FORMULIR IJIN KERJA
Working Permit Form
DETAIL WORKING PERMIT
Nomor Formulir 0003/34003505/VII/2023 Status APPROVED
Jenis Pekerjaan Internal Unit No. SPK/SPJ 05/VII/ULPSPG/2023
Nama Perusahaan ULP SAMPANG
Nama Pekerjaan Rabas, Potong, Tebang Pohon dan Pelayanan Gangguan
Department Bag Jar / Yantek
Unit Pelaksana ULP SAMPANG
Unit Induk Unit Induk Distribusi Jawa Timur
Direksi Pekerjaan Mahsun Al Asili
Pengawas Pekerjaan Mahsun Al Asili
Pengawas K3 K3 Yantek Sampang
Supervisor K3L Liza Lolita Putri
Deskripsi Pekerjaan
Tgl/Jam Mulai 2023-07-05 10:00 Tgl/Jam Selesai 2023-07-05 15:00
Yang mengerjakan Nugroho Tri Jayanto, Yono, Fahmi, Subairi, Alim, Andi risky, Mutkin, Yudi haryanto, Adi siswanto, Abd
kadir, Agus widiyanto, Moh ali, Robi febianto, Fathur rahman, Ahmad S
TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH
OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION
PENGAWAS PEKERJAAN Mahsun Al Asili
Performing Authority TL TEKNIK 2023-07-05 09:26:41
PEJABAT K3L Liza Lolita Putri
Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2023-07-05 09:26:53
DIREKSI PEKERJAAN Mahsun Al Asili
Area Authority TL TEKNIK 2023-07-05 09:26:37
MANAGEMENT REPRESENTATIF Fahriza Arif Amrullah
Area Authority MUL ULP SAMPANG 2023-07-05 09:25:35
PT. PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Jawa Timur
ULP SAMPANG
JOB SAFETY ANALYSIS
No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi
1 Persiapan APD dan Peralatan Kerja Tergores Memakai sarung tangan safety
Perampalan Pohon
(Pemangkasan/Perab
asan Pohon)
Memakai sarung tangan safety, helm safety,
2 Pemasangan Tangga Terjatuh, terpeleset sepatu safety, memakai sabuk full body
harnes
Perampalan Pohon
(Pemangkasan/Perab
asan Pohon)
Terluka karena
parang/angkus/chainsaw, tertimpa Memakai sarung tangan safety, helm safety,
Perabasan, pemotongan,
3 sampah jaringan, tersengat aliran sepatu safety, memakai sabuk full body
penebangan pohon
listrik, terjatuh, terpeleset, terkena harnes, memakai kaca mata safety
serbuk kayu Perampalan Pohon
(Pemangkasan/Perab
asan Pohon)
Terjatuh, terpeleset, mata kejatuhan Memakai helm safety, memakai sepatu
4 Penurunan Tangga
serbuk kayu safety, memakai kaca mata safety
Perampalan Pohon
(Pemangkasan/Perab
asan Pohon)
TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH
OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION
PENGAWAS PEKERJAAN Mahsun Al Asili
Performing Authority TL TEKNIK 2023-07-05 09:26:41
PEJABAT K3L Liza Lolita Putri
Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2023-07-05 09:26:53
DIREKSI PEKERJAAN Mahsun Al Asili
Area Authority TL TEKNIK 2023-07-05 09:26:37
MANAGEMENT REPRESENTATIF Fahriza Arif Amrullah
Area Authority MUL ULP SAMPANG 2023-07-05 09:25:35
PT. PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Jawa Timur
ULP SAMPANG
JOB SAFETY ANALYSIS
No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi
Memakai helm safety, memakai sepatu
5 Pembersihan Sampah jaringan Terbentur, tertusuk ranting pohon safety, sarung tangan safety, kaca mata
safety
Perampalan Pohon
(Pemangkasan/Perab
asan Pohon)
TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH
OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION
PENGAWAS PEKERJAAN Mahsun Al Asili
Performing Authority TL TEKNIK 2023-07-05 09:26:41
PEJABAT K3L Liza Lolita Putri
Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2023-07-05 09:26:53
DIREKSI PEKERJAAN Mahsun Al Asili
Area Authority TL TEKNIK 2023-07-05 09:26:37
MANAGEMENT REPRESENTATIF Fahriza Arif Amrullah
Area Authority MUL ULP SAMPANG 2023-07-05 09:25:35
PT. PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Jawa Timur
ULP SAMPANG
SOP PEKERJAAN
No. Tahap Pekerjaan Jam / Waktu Cek List
1 Persiapan APD dan Peralatan Kerja ☐
2 Pemasangan Tangga ☐
3 Perabasan, pemotongan, penebangan pohon ☐
4 Penurunan Tangga ☐
5 Pembersihan Sampah jaringan ☐
Catatan Tambahan:
TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH
OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION
PENGAWAS PEKERJAAN Mahsun Al Asili
Performing Authority TL TEKNIK 2023-07-05 09:26:41
PEJABAT K3L Liza Lolita Putri
Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2023-07-05 09:26:53
DIREKSI PEKERJAAN Mahsun Al Asili
Area Authority TL TEKNIK 2023-07-05 09:26:37
MANAGEMENT REPRESENTATIF Fahriza Arif Amrullah
Area Authority MUL ULP SAMPANG 2023-07-05 09:25:35
PT. PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Jawa Timur
ULP SAMPANG
PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL
Tanda tangan
Memahami penjelasan
Kondisi Penguasaan
No. Nama Pelaksana Kondisi Rohani Disiplin tentang pekerjaan yang
Jasmani Kompetensi
akan dilaksanakan dan
kemungkinan bahayanya
1 Nugroho Tri Jayanto
2 Yono
3 Fahmi
4 Subairi
5 Alim
6 Andi risky
7 Mutkin
8 Yudi haryanto
9 Adi siswanto
TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH
OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION
PENGAWAS PEKERJAAN Mahsun Al Asili
Performing Authority TL TEKNIK 2023-07-05 09:26:41
PEJABAT K3L Liza Lolita Putri
Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2023-07-05 09:26:53
DIREKSI PEKERJAAN Mahsun Al Asili
Area Authority TL TEKNIK 2023-07-05 09:26:37
MANAGEMENT REPRESENTATIF Fahriza Arif Amrullah
Area Authority MUL ULP SAMPANG 2023-07-05 09:25:35
PT. PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Jawa Timur
ULP SAMPANG
PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL
Tanda tangan
Memahami penjelasan
Kondisi Penguasaan
No. Nama Pelaksana Kondisi Rohani Disiplin tentang pekerjaan yang
Jasmani Kompetensi
akan dilaksanakan dan
kemungkinan bahayanya
10 Abd kadir
11 Agus widiyanto
12 Moh ali
13 Robi febianto
14 Fathur rahman
15 Ahmad S
TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH
OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION
PENGAWAS PEKERJAAN Mahsun Al Asili
Performing Authority TL TEKNIK 2023-07-05 09:26:41
PEJABAT K3L Liza Lolita Putri
Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2023-07-05 09:26:53
DIREKSI PEKERJAAN Mahsun Al Asili
Area Authority TL TEKNIK 2023-07-05 09:26:37
MANAGEMENT REPRESENTATIF Fahriza Arif Amrullah
Area Authority MUL ULP SAMPANG 2023-07-05 09:25:35
PT. PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Jawa Timur
ULP SAMPANG
PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN
Sarung Sepatu Tugas Pokok yang Harus
No. Nama Pelaksana Safety Body Sarung Sepatu Grounding &
Tangan Tahan Dilaksakan
Helmet Harness Tangan Safety Tester
20kV 20kV
1 Nugroho Tri Jayanto
2 Yono
3 Fahmi
4 Subairi
5 Alim
6 Andi risky
7 Mutkin
8 Yudi haryanto
9 Adi siswanto
TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH
OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION
PENGAWAS PEKERJAAN Mahsun Al Asili
Performing Authority TL TEKNIK 2023-07-05 09:26:41
PEJABAT K3L Liza Lolita Putri
Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2023-07-05 09:26:53
DIREKSI PEKERJAAN Mahsun Al Asili
Area Authority TL TEKNIK 2023-07-05 09:26:37
MANAGEMENT REPRESENTATIF Fahriza Arif Amrullah
Area Authority MUL ULP SAMPANG 2023-07-05 09:25:35
PT. PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Jawa Timur
ULP SAMPANG
PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN
Sarung Sepatu Tugas Pokok yang Harus
No. Nama Pelaksana Safety Body Sarung Sepatu Grounding &
Tangan Tahan Dilaksakan
Helmet Harness Tangan Safety Tester
20kV 20kV
10 Abd kadir
11 Agus widiyanto
12 Moh ali
13 Robi febianto
14 Fathur rahman
15 Ahmad S
TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH
OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION
PENGAWAS PEKERJAAN Mahsun Al Asili
Performing Authority TL TEKNIK 2023-07-05 09:26:41
PEJABAT K3L Liza Lolita Putri
Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2023-07-05 09:26:53
DIREKSI PEKERJAAN Mahsun Al Asili
Area Authority TL TEKNIK 2023-07-05 09:26:37
MANAGEMENT REPRESENTATIF Fahriza Arif Amrullah
Area Authority MUL ULP SAMPANG 2023-07-05 09:25:35
PT. PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Jawa Timur
ULP SAMPANG
BERITA ACARA SELESAI PEKERJAAN
Pada Hari ini, Tanggal: Jam:
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Mahsun Al Asili
Jabatan Pengawas Pekerjaan
Perusahaan PT. PLN (Persero) ULP SAMPANG
Menyatakan pekerjaan yang tertuang dalam Working Permit telah di selesaikan dengan baik.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Catatan Tambahan:
TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH
OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION
PENGAWAS PEKERJAAN Mahsun Al Asili
Performing Authority TL TEKNIK 2023-07-05 09:26:41
PEJABAT K3L Liza Lolita Putri
Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2023-07-05 09:26:53
DIREKSI PEKERJAAN Mahsun Al Asili
Area Authority TL TEKNIK 2023-07-05 09:26:37
MANAGEMENT REPRESENTATIF Fahriza Arif Amrullah
Area Authority MUL ULP SAMPANG 2023-07-05 09:25:35
